SURAT PERNYATAAN

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

Pendidikan Terakhir :

Sebagai guru wiyata bhakti pada ……………………………………………………,

menyatkan bahwa :

1. Belum Terdata dalam DAPODIK

2. Belum Memiliki Diklat / Pelatihan dalam lingkup Pendidikan dasar
3. Belum memiliki Prestasi Akademik Guru

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemalang, ………………………..

(…………………………………….)
Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

Pendidikan Terakhir :

Progdi yang dipilih :

menyatakan bahwa :

1. Saya tidak memilih alih kredit

2. Saya Belum menempuh Sarjana (S1) dan Belum Pernah Masuk PDDIKTI

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemalang, ………………………..

( Nama Mahasiswa )