Sungai Nipah, 14 November 2022

Kepada
Hal : Lamaran untuk mengikuti Tes PPPK Tenaga Yth. Gubernur Kalimantan Barat
Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat
di
PONTIANAK

Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawh ini :

Nama : SAVITRI
NIK : 6102086009970001
Tempat, tanggal lahir : Sungai Nipah, 20 September 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
Formasi yang dilamar : PPPK Tenaga Kesehatan
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama - Perawat
Kualifikasi Pendidikan : D-IV Keperawatan
Unit Kerja Penempatan : Rumah Sakit Jiwa Provinsi Kalimantan Barat
Alamat sesuai KTP : Parit Haji Hasan Sungai Nipah RT 002 RW 001
No. HP dan No. WA : 08984676736 / 08984676736

Mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mengikuti Tes Pengawai Pemerintah Dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) Tenaga Kesehtan Dilingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Barat
Formasi tahun 2022.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan scan dokumen asli yang diunggah melalui
laman https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari
1. Scan asli Surat Pernyataan 5 poin.
2. Surat lamaran.
3. Surat keterangan memiliki masa kerja dan SK Penugasan/SK Pengangangkatan.
4. Scan asli Kartu Tanda Penduduk.
5. Surat Rekomendasi/Surat Keterangan bagi yang sudah berusia minimum 35 tahu dan telah
bekerja paling sedikit 3 (tiga) tahun secara terus menerus dan SK Penugasan/SK
Pengangkatan (apabila memiliki).
6. Surat Keterangan Penugasan Dari Kementerian Kesehatan (apabila memiliki).
7. Surat keterangan yang menyatakan/ menerangkan pelamar saat ini bekerja sebagai Non
ASN unit kerja formasi yang dilamar dan SK penugasan/SK pengangkatan (apabila
memiliki).
8. Ijazah asli.
9. Transkip nilai asli.
10. Pas foto terbaru.
11. STR.
12. Surat Keterangan Disabilitas.
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Hormat Saya,

SAVITRI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Savitri
NIK : 6102086009970001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Sungai Nipah, 20 September 1997
Agama : Islam
Alamat : Parit Haji Hasan Sungai Nipah RT 002 RW 001
No. HP dan No.WA : 08984676736
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau
pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah.
3. Tidak berkedudukan sebagai PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Siswa/Siswi Sekolah Kedinasan.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia di tempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Sungai Nipah, 14 November 2022

Yang membuat pernyataan

(SAVITRI)