PERKIRAAN TARIF PELAYANAN PASIEN UMUM POLI GIGI (NON BPJS)

POLKES DKT 05.09.02 LUMAJANG

No. PELAYANAN UMUM TARIF

1 Jasa Pemeriksaan Pasien Dewasa
2 Jasa Pemeriksaan Pasien Anak

No. PELAYANAN BEDAH MULUT TARIF

1 Ekstraksi gigi anak (CE) Rp. 80.000
2 Ekstraksi gigi anak (Citoject) Rp. 100.000
3 Ekstraksi sisa akar permanen Rp. 150.000
3 Ekstraksi gigi permanen tanpa penyulit Rp. 200.000
4 Ekstraksi gigi permanen dengan penyulit Rp. 300.000
5 Operculectomy Rp. 200.000
6 Odontektomi (Klas 1A) Rp. 650.000
7 Penaganan Dry Socket Rp. 150.000
8 Kontrol buka jahitan Rp. 30.000
9 Hecting Rp. 30.000

No. PELAYANAN PERIODONSIA TARIF

1 Scalling ringan Rp. 100.000
2 Scalling sedang Rp. 200.000
3 Scalling berat Rp. 300.000
4 Gingivectomy (per gigi) Rp. 100.000
5 Occlusal adjustment / grinding Rp. 30.000
6 Desensitisasi / per gigi Rp. 80.000
7 Splinting fiber + komposit (o.k. periodontitis) per gigi Rp. 100.000

No. PELAYANAN PROSTODONSIA TARIF

1 Direct veener komposit Rp. 500.000
2 Crown akrilik Rp. 200.000
3 Temporary crown Rp. 75.000
4 Crown / Veener / Bridge PFM per gigi Rp. 1.000.000
5 Gigi Tiruan Lengkap Akrilik (per rahang) Rp. 2.000.000
6 Gigi Tiruan Sebagian Lepasan Akrilik (1 gigi pertama) Rp. 400.000
7 Gigi Selanjutnya / per gigi (GTSL Akrilik) Rp. 80.000
8 Gigi Tiruan Sebagian Lepasan Valplast (1 gigi pertama) Rp. 800.000
9 Gigi Selanjutnya / per gigi(GTSL Valplast) Rp. 120.000
10 Rebasing akrilik per rahang Rp. 450.000
11 Reparasi akrilik per rahang Rp. 200.000
12 Relining akrilik Rp. 250.000

No. PELAYANAN ORTHODONSIA TARIF

1 Removable Orthodontic (?)
2 Retainer (per rahang) (?)
3 Ortho cekat (metal) (?)
4 Ortho cekat (saphire) (?)
5 Grinding (?)
6 Kontrol ortho (?)

No. PELAYANAN KONSERVASI GIGI TARIF

1 Sterilisasi/Dressing + TS Rp. 80.000
2 Relief of Pain Rp. 80.000
3 Lining Pulpcapping / Liner CaOH Rp. 40.000
4 Devitalisasi Pulpa + TS Rp. 100.000
5 Tumpat GIC kecil Rp. 100.000
6 Tumpat GIC sedang Rp. 125.000
7 Tumpat GIC besar Rp. 150.000
8 Tumpat Komposit kecil Rp. 180.000
9 Tumpat Komposit sedang Rp. 220.000
10 Tumpat Komposit besar Rp. 260.000
11 Bongkar Tumpatan / Open Cavity (Trepanasi) per gigi Rp. 75.000
12 PSA Akar Tunggal (Preparasi - sterilisasi) Rp. 100.000
13 PSA 2 Akar (Preparasi - sterilisasi) Rp. 120.000
14 PSA 3 Akar (Preparasi - sterilisasi) Rp. 150.000
15 Pengisian / Obturasi Saluran Akar Tunggal Rp. 125.000
16 Pengisian / Obturasi 2 Saluran Akar Rp. 150.000
17 Pengisian / Obturasi 3 Saluran Akar Rp. 175.000
18 Pasak Fiber per gigi Rp. 150.000