PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CUBADAK
Jalan Raya Panti – Simpang Empat Kecamatan Dua Koto Kode Pos 26364

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS CUBADAK
Nomor : /KAPUS/II/2018

TENTANG

KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN PELAPORAN

KASUS KTC, KPC DAN KNC DI PUSKESMAS CUBADAK TAHUN 2018

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS CUBADAK,

Menimbang : a. Bahwa upaya memberikan pelayanan pada pasien di Puskesmas
Cubadak, maka jajaran petugas klinis harus melakukan identifikasi,
dokumentasi dan pelaporan pada kasus KTD, KPC dan KNC;
b. Bahwa sehubungan dengan huruf a tersebut diatas maka ditetapkan
harus melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan pada kasus
KTD, KPC dan KNC dengan keputusan Kepala Puskesmas Cubadak;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Pasal 53 tentang Praktik
Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun
2014 tentang Panduan Praktik Klinis Dokter di Fasilitas Pelayanan
Primer;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CUBADAK TENTANG
KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI
DAN PELAPORAN KASUS KTC, KPC DAN KNC DI
PUSKESMAS CUBADAK TAHUN 2018
Kesatu : Petugas pelayanan Klinis (Dokter, Dokter gigi, Perawat, Bidan dan
Apoteker) mempunyai keharusan untuk melakukan identifikasi,
dokumentasi dan pelaporan pada pasien kasus KTD,KPC dan KNC
yang terjadi di Puskesmas Cubadak;
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dengan ketentuan
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan di adakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cubadak
Pada tanggal : 24 Februari 2018
KEPALA PUSKESMAS CUBADAK

ADI KESUMA
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CUBADAK
TAHUN 2018
NOMOR : /SK/KAPUS-CUB/II/2018
TENTANG : KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI,
DOKUMENTASI DAN PELAPORAN KASUS KTC,
KPC DAN KNC DI PUSKESMAS CUBADAK
TAHUN 2018

Identifikasi Pelaporan KTD,KPC dan KNC

Bulan April-Juli Tahun 2018

No Tgl Tempat Nama Kejadian Tindak Koperatif Jenis

Korban
1. 12 April Ruangan NY. Marni Pasien hampir terjatuh Memperbaiki kunci roda KPC
2017 rawat inap saat dipindahkan dari tempat tidur pasien
perempuan brangkar ke tempat
tidur pasien
2. 3 Mei Ruangan Efriani Petugas tertusuk jarum Petugas memakai alat KTD
2017 IGD sesudah melakukan pelindung diri dan
injeksi pada pasien melakukan injeksi sesuai
SOP
3. 5 Juni Ruangan Nefrida Petugas kebersihan Memisahkan tempat KTC
2017 rawat inap tertusuk jarum saat sampah jarum, sampah
membuang sampah medis dan non medis dan
petugas kebersihan
memakai alat pelindung
diri
4. 26 Juni Ruangan Ny. Nurma Keluarga pasien Pembuatan plang KPC
2017 rawat inap hampir terpeleset saat pemberitahuan lantai
memasuki ruangan licin
yang sedang di pel

Analisa Pelaporan KTD,KPC dan KNC

N Masalah Penyebab Rencana Tindak Lanjut

o
1. Tempat tidur pasien tidak Kunci tempat tidur pasien rusak Memperbaiki kunci tempat tidur
bisa dikunci pasien
2. Petugas tidak memakai alat Petugas melakukan tindakan Pembinaan petugas
pelindung diri tidak sesuai SOP

3. Semua sampah dibuang pada Sampah medis dan non medis Menyediakan tempat sampah medis
satu tempat saja dan petugas tidak dipisah dan petugas tidak dan non medis dan
tidak memakai sarung tangan memakai alat pelindung diri Pembinaan petugas

4. Keluarga pasien tidak tahu Tidak ada plang pemberitahuan Membuat plang pemberitahuan
bahwa lantai licin bahwa lantai licin bahwa lantai licin
 Rencana Pelaporan Tindak Lanjut KTD,KPC DAN KNC
Bulan April-Juli Tahun 2018

No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Pelaksana Tempat Suber

Dana
1. Menghubungi Memperbaiki Tempat Kunci tempat Tukang Ruang JKN
servis kunci tempat tidur tidur diperbaiki servis rawat inap
tidur pasien
2. Pembinaan Agar Petugas petugas Petugas Kepala Ruangan -
petugas melakukan melakukan puskesmas kepala
tindakan sesuai tindakan sesuai puskesmas
SOP SOP
3. Pengadaan Sampah terpisah petugas Tersedianya Kepala puskesmas JKN
tempat sampah antara sampah tempat sampah puskesmas
dan pembinaan medis dan non medis dan non
petugas medis dan medis, petugas
petugas kebersihan
memakai alat memakai Alat
pelindung diri Pelindung Diri
4. Membuat Semua orang plang Tersedianya Tukang puskesmas JKN
plang tahu bahwa ada plang
pemberitahuan lantai licin pemberitahuan
bahwa lantai bahwa lantai
licin licin

Monitoring KTD,KPC dan KNC

Bulan April-Juli Tahun 2018

No Kejadian Rencana Tindak Terlaksana Kendala Rencana Tindak

Lanjut Bulan Lalu Ya Tidak lanjut Bulan ini
1. Pasien hampir terjatuh Memperbaiki kunci V Dana JKN Lanjutkan untuk
saat dipindahkan dari tempat tidur pasien belum cair memperbaiki
brangkar ke tempat kunci tempat tidur
tidur pasien pasien

2 Petugas tertusuk jarum Pembinaan petugas V Tidak ada Lanjutkan

sesudah melakukan melaksanakan
injeksi pada pasien tindakan sesuai
SOP
3 Petugas kebersihan Menyediakan V Tidak ada Lanjutkan
tertusuk jarum saat tempat sampah melaksanakan
membuang sampah medis dan non tindakan sesuai
medis dan SOP
Pembinaan petugas
4 Keluarga pasien Membuat plang V Dana JKN Membuat plang
terpeleset saat pemberitahuan belum cair pemberitahuan
memasuki ruangan bahwa lantai licin bahwa lantai licin
yang sedang di pel

KEPALA PUSKESMAS CUBADAK

ADI KESUMA