PANITIA PENDIDIKAN DAN LATIHAN DASAR

(DIKLATSAR) BANSER
PAC. GERAKAN PEMUDA ANSOR
SATKORYON KECAMATAN GONDANG KABUPATEN MOJOKERTO
XII-05-02 Sekretariat : Gedung MWC NU Kecamatan Gondang No. HP : 085648881629 / 085850421262

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

PENDIDIKAN DAN LATIHAN DASAR (DIKLATSAR)

I. DATA PRIBADI
Nama Lengkap : …………………………………………………………………….
Gelar Depan : ……………………….. Gelar Belakang : ………………………..
Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………….
NIK : …………………………………………………………………….
Nomor KK : …………………………………………………………………….
Alamat : RT ……… RW ……….. Dusun / Jl.…………………………….
Desa ……………………………… Kecamatan ………………….
Kabupaten ……………………….. Provinsi ……………………..
Jabatan : Di Ansor ………………………………………………………….
Di Banser …………………………………………………………
Status Perkawinan : …………………………… Jumlah Anak : ………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Penghasilan : …………………………………………………………………….
Nomor HP : …………………………………………………………………….
Email : …………………………………………………………………….

II. DATA PENDIDIKAN

SD/MI : …………………………………………………………………….
SLTP/MTs : …………………………………………………………………….
SLTA/MA : …………………………………………………………………….
S1 : …………………………………………………………………….
S2 : …………………………………………………………………….
S3 : …………………………………………………………………….
Pondok Pesantren : …………………………………………………………………….

III. PENGALAMAN DIKLAT KE-NU-AN (jika ada, sebutkana tahunnya)

1. …………………………………………………………………………………………...
2. …………………………………………………………………………………………...
3. …………………………………………………………………………………………...
4. …………………………………………………………………………………………...

…………………….................................
Hormat Saya,

( …………………………… )