G

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN BERTEMPAT TINGGAL DI WILAYAH

DESA YANG BERSANGKUTAN APABILA TELAH DITETAPKAN DAN DILANTIK
SEBAGAI PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................
Tempat, tgl lahir : .....................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................
Pendidikan : .....................................................................................
Agama : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................
.....................................................................................
No. HP (WA) : .....................................................................................

menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya :

Sanggup Bertempat Tinggal Di Wilayah Desa Yang Bersangkutan Apabila Telah
Ditetapkan Dan Dilantik Sebagai Perangkat Desa

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan

persyaratan administrasi permohonan sebagai Bakal Calon Perangkat Desa,
Desa : DEMPELAN Kec. MADIUN Kab. MADIUN
Formasi Jabatan : .................................................................
apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku

Madiun, .......................... 2022

Yang menyatakan
Materai
10.000

...............................