Dupak Mariah TH 2019 New

DAFTAR KEGIATAN HARIAN
JABATAN BIDAN TERAMPIL

KEGIATAN BULAN : DESEMBER 2019
1 Nama : SITI MARIAH, Amd.KEB

2 NIP : 198908312017042001
3 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : PENGATUR 11C/08AGUSTUS 2018
4 Jabatan : BIDAN PELAKSANA
5 Unit Kerja : PUSKESMAS PAJAGAN
PARAF
TANGGAL KEGIATAN
ATASAN
1 PENCATATAN LAPORAN BOK
2 DINAS MALAM
3 LEPAS PIKET
4 MELAKUKAN KUNJUNGAN KF/KN 3 NY SARWITI/OMAN KP LEBAKMAJA
5 PIKET PAGI SORE
6 MELAKUKAN KUNJUNGAN KF/KN 1 NY IMAS/YAMIN KP LEBAK MAJA
7 POSYANDU MELATI 2 KP GEDONG
8 PIKET MALAM
9 LEPAS PIKET MALAM
10 POSYANDU MELATI 3 KP CIPAHIT
11 POSYANDU MELATI 4 KP PS KETUG
12 MELAKUKAN KF/KN 2 NY IMAS/YAMIN KP LEBAKMAJA
13 POSYANDU MELATI 1 KP KAROYA
14 POSYANDU MELATI 5 KP LEBAKMAJA
15
16 POSYANDU MELATI 6 ASMIL

17 KEGIATAN KELAS IBU HAMIL ASMIL DS MEKARSARI
18 JAGA POLI KIA
19 MELAKUKAN KUNJUNGAN RUMAH IBU HAMIL RESTI NY KARSINAH
20 KEGIATAN REPRESING KADER
21 KEGIATAN MMD DESA MEKARSARI/PIKET MALAM
22 LEPAS PIKET MALAM
23 DOFU IMUNISASI DS MEKARSARI
24
25 PIKET PAGI SORE

26 REKAP LAPORAN BUALAN
27 PENCATATAN LAPORAN BULANAN
28 PIKET MALAM
31 PENCATATAN LAPORAN BOK
MENGETAHUI PAJAGAN, 31 DESEMBER 2019
KEPALA PUSKESMAS PAJAGAN PELAKSANA
SYARIFUDDIN, SE.M.Si SITI MARIAH, Amd.Keb
NIP : 197208041997021001 NIP : 198908312017042001

KEGIATAN BULAN : OKTOBER 2019
1 Nama : SITI MARIAH, Amd.Keb

2 NIP : 198908312017042001
3 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : 11C
4 Jabatan : PENGATUR
PARAF
TANGGAL KEGIATAN
ATASAN
1 MEMBUAT LAPORAN BOK

2 PIKET PAGI SORE
3 JAGA POLI KIA
4 PIKET MALAM
5 LEPAS PIKET MALAM
6
7 MELAKUKAN KUNJUNGAN KF/KN 3 NY RUMYATI/AMIR

8 POSYANDU MELATI 2
9 POSYANDU MELATI 3
10 PIKET PAGI SORE
11 POSYANDU MELATI 4
13 PIKET MALAM
17 MELAKUKAN KUNJUNGAN RUMAH IBU HAMIL NY JUMSIAH/ZAKARIA
18 MELAKUKAN SWEEPING IMUNISASI KP KAROYA
19 PIKET MALAM
21 MELAKUKAN KUNJUNGAN KF/KN 2 NY AAS/NARIAH
22 MELAKUKAN KUNJUNGAN KF/KN 1 NY JUMSIAH/ZAKARIA
23 KEGIATAN KELAS IBU HAMIL ASMIL DESA MEKARSARI
24 MELAKUKAN KUNJUNGAN KF/KN 1 NY UTI/SAJIDIN
25 JAGA POLI KIA
26 MELAKUKAN KUNJUNGAN KF/KN 2 NY JUMSIAH/ZAKARIA
27
28 PIKET MALAM
29 LEPAS PIKET
30 REKAP LAPORAN
31 PENCATATAN LAPORAN
MENGETAHUI PAJAGAN, 31 OKTOBER 2019
NIP : 197208041997021001 NIP : 198908312017042001

KEGIATAN BULAN : Nov-19

2 NIP : 198908312017042001
3 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : PENGATUR 11C/08AGUSTUS2018
4 Jabatan : bidan pelaksana
5 Unit Kerja : puskesmas pajagan
PARAF
TANGGAL KEGIATAN
ATASAN
1 MEMBUAT LAPORAN BULANAN

2 MEMBUAT LAPORAN BOK
3
4 DINAS MALAM
5 LEPAS PIKET
6 MELAKUKAN KUNJUNGAN KF/KN 1 NY SARWITI/OMAN
7 PIKET PAGI SORE
8 POSYANDU MELATI 2
9
10 PIKET MALAM
14 BIAS DT/TD SD MEKARSARI
16 PIKET MALAM/POSYANDU MELATI 6
17 LEPAS PIKET
18 CUTI TAHUNAN
19 CUTI TAHUNAN
20 CUTI TAHUNAN
21 CUI TAHUNAN
22 CUTI TAHUNAN
23 CUTI TAHUNAN
24
25 DINAS MALAM
26 LEPAS PIKET
27 PIKET PAGI SORE
28 REKAPAN LAPORAN BULANAN
29 PIKET PAGI SORE
MENGETAHUI PAJAGAN, 31 NOVEMBER 2019
NIP : 197208041997021001 NIP : 198908312017042001

KEGIATAN BULAN : Sep-19
1 Nama : SITI MARIAH

2 NIP : 198908312017042001
PARAF
TANGGAL KEGIATAN
ATASAN

2 MELAKUKAN KUNJUNGAN KF/KN 1 NY NURHAENI
3 MELAKUKAN KUNJUNGAN KF/KN 2 NY RUMYATI/AMIR
4 PIKET MALAM
5 LEPAS PIKET MALAM
6 JAGA POLI KIA
7 POSYANDU MELATI 2
8 PIKET MALAM
9 DINAS MALAM
12 PIKET MALAM/POSYANDU MELATI 4
13 DINAS MALAM/POSYANDU MELATI 5
15
16 PELAATIHAN APN
17 PELATIHAN APN
18 PELATIHAN APN
19 PELATIHAN APN
20 PELATIHAN APN
21 PELATIHAN APN
22 PELATIHAN APN
23 PELATIHAN APN
24 PELATIHAN APN
25 PELATIHAN APN
26 MELAKUKAN DOFU DESA MEKARSARI
27 PIKET PAGI SORE
28 DOFU IMUNISASI DESA MEKARSARI
29
30 PIKET MALAM
MENGETAHUI PAJAGAN, 30 SEPTEMBER 2019
NIP : 197208041997021001 NIP : 198908312017042001

KEGIATAN BULAN : AGUSTUS 2019
1 Nama : SITI MARIAH

2 NIP : 198908312017042001
PARAF
TANGGAL KEGIATAN
ATASAN

2 PIKET PAGI SORE
3 JAGA POLI KIA
4
5 MELAKUKAN KUNJUNGAN KF/KN 3 NY ENTIN/JUDIN KP CICAE

6 PIKET PAGI SORE
7 KUNJUNGAN RUMAH IBU HAMIL KP CIPAHIT
8 POSYANDU MELATI 2
9 POSYANDU MELATI 3
11
12 PIKET PAGI SORE

14 KEGIATAN KELAS IBU HAMIL DESA MEKARSARI ASMIL
17 UPACARA HUT RI
18
19 BIAS CAMPAK SD MEKARSARI

20 PIKET MALAM
21 LEPAS PIKET
22 MELAKUAN KUNJUNGAN KF/KN 1 NY UUN/JALALUDIN KP PS KETUG
23 MELAKUKAN KUNJUNGAN KF/KN 3 NY YULI/UMRI KP KAROYA
24 MELAKUKAN SWEEPING IMUNISASI KP CIPAHIT
25 PIKET MALAM
26 LEPAS PIKET
27 REKAP LAPORAN BULANAN
28 PIKET MALAM
29 LEPAS PIKET
31 DINAS MALAM
MENGETAHUI PAJAGAN, 31 AGUSTUS 2019
KEPALA PUSKESMAS PAJAGAN KA.PUSKESMAS PAJAGAN

NIP : 197208041997021001 NIP : 198908312017042001
KEGIATAN BULAN : JULI 2019
1 Nama : SITI MARIAH,AMD.KEB

2 NIP : 198908312017042001
3 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : IIC
PARAF
TANGGAL KEGIATAN
ATASAN

2 KUNJUNGAN KF/KN NY
3 JAGA POLI KIA
4 PIKET MALAM
5 LEPAS PIKET MALAM
6 PIKET PAGI-SORE
7
8 PIKET MALAM
9 POSYANDU MELATI 2
12 MELAKUKAN KUNJUNGAN RUMAH IBU HAMIL NY RUMYATI/AMIR
14 PIKET MALAM
16 PIKET PAGI SORE
18 DINES MALAM
21
22 PIKET MALAM
25 MELAKUKAN KUNJUNGAN RUMAH IBU HAMIL NY.UUN/JALALUDIN KP PS KETUG
26 MELAKUKAN KUNJUNGAN KF/KN 2 NY ENTIN/JUDIN KP CICAE
27 MELAKUKAN SWEEPING IMUNISASI KP GEDONG
28
29 REKAP LAPORAN BULANAN

30 PIKET PAGI SORE
MENGETAHUI PAJAGAN, 31 JULI 2019

NIP : 197208041997021001 NIP : 197208041997021001
PENILAIAN HARIAN BIDAN TERAMPIL
BULAN :DESEMBER (BPP) : Bidan Pelaksana Pemula
SMESTER :II (DUA) (BPS) : Bidan Pelaksana Pemula
TAHUN :2019 (BPL) : Bidan Pelaksana Lanjutan
(BPY) : Bidan Penyelia
TANGG
NO. UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Pendidikan dan mendapat gelar/ijazah
1. Sekolah Bidan/D.1.Kebidanan
2. Diploma 2 Kebidanan
3. Diploma III Kebidanan
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kebidanan dan
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan II
2 PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan pelayanan kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan
1). Bidan Pelaksana Pmula (BPP)
2). Bidan Pelaksana (BPS) 11 8 5 5
3). Bidan Pelaksana Lanjutan(BPL)
4). Bidan Penyelia (BPY)
B. Pengkajian kepada klien/pasien
1. Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada :
a. Kasus fisiologis
1). Tanpa masalah (BPS) 11 8 5 5
2). Bermasalah (BPL)
b. Kasus patologis
Kegawatdaruratan kebidanan
2). Bidan Pelaksana (BPS)
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada :
a. Kasus fisiologis
b. Kasus patologis
3. Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium
a. Melakukan pengambilan darah tepi (BPS)
b. Melakukan pengambilan darah vena (BPL)
c. Melakukan pengambilan sekret vagina (BPY)
d. Melakukan pengambilan sekret serviks (BPY)
e. Melakukan pengambilan urine (BPP)
f. Melakukan pengambilan air ketuban (BPL)
4. Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
1). Melakukan pemeriksaan Hb (BPS)
2). Melakukan pemeriksaan golongan darah (BPL)
5. Melakukan pemeriksaan urine
a. Melakukan pemeriksaan urine protein (BPP)
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi (BPP)
C. Penegakan diagnosa kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian
pada :
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah (BPS) 11 8 5 5
b. Bermasalah (BPP)
2. Kasus patologis
a. Kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah (BPS)
b. Bermasalah (BPL)
2. Kasus patologis
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
1. Kasus fisiologis
b. Bermasalah (BPL)
2. Kasus patologis
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Mempersiapkan pasien/klien pada :
a. Kasus fisiologis
b. Kasus patologis
2. Mempersiapkan alat dan obat pada :
a. Kasus fisiologis
b. Kasus patologis
3. Mempersiapkan tindakan operatif ginekologi & obstetri pada
a. Kasus sederhana (BPP)
b. Kasus kecil (BPL)
c. Kasus sedang (BPY)
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1). Persalinan
- kala I (BPS)
- kala II (BPS)
- kala III (BPS)
- kala IV (BPS)
2). Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana,
hormonal oral dan suntik (BPP)
3). Kesehatan reproduksi remaja dan menopause,
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR (BPS)
b. Bermasalah
1). Persalinan
- kala I (BPS)
- kala II (BPS)
- kala III (BPS)
- kala IV (BPS)
hormonal oral dan suntik (BPS)
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR (BPL)
2. Kasus patologis
3. Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
a. Instrumentator tindakan bedah/operasi (BPS)
b. Asisten tindakan bedah/operasi (BPS)
c. Petugas on loop tindakan bedah/operasi (BPS)
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi (BPS)
H. Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE klien/pasien secara :
a. Individu (BPP)
b. Kelompok (BPP)
2. Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a. Kasus fisiologis
1). Tanpa masalah (BPL)
2). Bermasalah (BPY)
b. Kasus patologis
I. Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1. Kasus fisiologis
2. Kasus patologis
J. Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :
1. Kasus fisiologis
b. Bermasalah (BPY)
2. Kasus patologis
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
1. Kasus fisiologis
b. Bermasalah (BPY)
2. Kasus patologis
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Rumah Sakit :
a. Pengawas (BPY)
b. Pengawas keliling (BPL)
c. Kepala ruangan (BPL)
d. Ketua tim kebidanan (BPS)
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas :
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Kordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas Perawatan
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam
3. Melaksanakan tugas jaga/shift :
a. di tempat/rumah sakit
b. on call
c. sepi pasien
4. Melaksanakan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah
penyakit menular (semua jenjang)
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
1. Membuat kantong persalinan (BPP)
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a. Individu di keluarga (BPS)
b. Keluarga (BPL)
3. Membuat laporan asuhan kebidanan pada keluarga/
masyarakat/kelompok (BPY)
4. Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan
di tingkat :
a. Desa/Kecamatan (BPY)
b. Kabupaten/Kota (BPY)
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan (BPS)
6. Melakukan pembinaan pada :
a. Posyandu dan dasa wisma (BPL)
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan,
kelompok kesehatan masyarakat (BPY)
7. Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan, dan
peran serta masyarakat dalam masalah kebidanan :
a. Tingkat desa/kecamatan (BPS)
b. Tingkat kabupaten/kota (BPY)
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada :
a. Lintas program di tingkat desa (BPL)
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan (BPY)
9. Melakukan audit maternal dan perinatal (BPY)
3 PENGEMBANGAN PROFESI (SEMUA JENJANG)
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang kebidanan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian,
survey, dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan
yang dipublikasikan
nasional
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang
disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya
di bidang kebidanan
1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
tidak dipublikasikan :
secara nasional
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan
C. Pembuatan buku pedoman/juklak/juknis di bidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis di bidang kebidanan
B. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
II UNSUR PENUNJANG
4 PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN (SEMUA JENJANG)
A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan kebidanan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang kebidanan
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
1. Pengurus
2. Anggota
D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional bidan
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional bidan, sebagai :
1. Ketua/Wakil Ketua
2. Anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a. Sarjana S1/Diploma IV
b. Sarjana muda/Diploma III
c. Diploma II
F. Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (Tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS
SYARIFUDDIN, SE.Msi
NIP. 197208041997021001
MPIL
TANGGAL
JUMLAH SMESTER
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 1.000
- -
- -
- -
- -
3 17 49.000 197.000
- -
- -
3 17 49.000 197.000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
3 17 49.000 197.000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 3.000
- -
- -
- -
3 17 49.000 197.000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
3 17 49.000 197.000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 22.000
3 17 49.000 197.000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
3 17 49.000 197.000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 5.000
- 5.000
- 5.000
- 5.000
- -
- -
- 1.000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 88.000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 88.000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
1 1 1 7.000 42.000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
350.000
PAJAGAN, 31 DESEMBER 2019

PELAKSANA
SITI MARIAH, Amd.Keb

NIP.198908312017042001
BULAN :NOVEMBER (BPP) : Bidan Pelaksana Pemula
TANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
a. Kasus fisiologis
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
b. Kasus patologis
pada :
1. Kasus fisiologis
b. Bermasalah (BPP)
2. Kasus patologis
1. Kasus fisiologis
b. Bermasalah (BPL)
2. Kasus patologis
1. Kasus fisiologis
b. Bermasalah (BPL)
2. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
b. Kasus patologis
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1). Persalinan
- kala I (BPS)
- kala II (BPS)
- kala III (BPS)
- kala IV (BPS)
b. Bermasalah
1). Persalinan
- kala I (BPS) ###
- kala II (BPS)
- kala III (BPS)
- kala IV (BPS)
2. Kasus patologis
H. Pelaksanaan KIE
a. Individu (BPP)
b. Kelompok (BPP)
a. Kasus fisiologis
b. Kasus patologis
1. Kasus fisiologis
2. Kasus patologis
1. Kasus fisiologis
b. Bermasalah (BPY)
2. Kasus patologis
1. Kasus fisiologis
b. Bermasalah (BPY)
2. Kasus patologis
a. Pengawas (BPY)
2). Bidan Pelaksana (BPS) 1 1 1
b. on call
c. sepi pasien
b. Keluarga (BPL)
di tingkat :
nasional
yang dipublikasikan
nasional
di bidang kebidanan
dipublikasikan :
secara nasional
secara nasional
penerbitan
II UNSUR PENUNJANG
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
1. Pengurus
2. Anggota
2. Anggota
tugasnya
c. Diploma II
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS
SYARIFUDDIN, SE.Msi
NIP. 197208041997021001
MPIL
TANGGAL
JUMLAH
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
5 15 47.000
-
-
5 15 47.000
-
-
-
-
-
-
5 15 47.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
5 15 47.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
5 15 47.000
-
-
-
-
-
-
5 15 47.000
-
-
-
-
-
-
5 15 47.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1 1 1 1 7.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
337.000
PAJAGAN, 30 NOVEMBER 2019

PELAKSANA

NIP.198908312017042001
BULAN :OKTOBER (BPP) : Bidan Pelaksana Pemula
SMESTER :II(DUA) (BPS) : Bidan Pelaksana Pemula
TANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
a. Kasus fisiologis
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
b. Kasus patologis
pada :
1. Kasus fisiologis
b. Bermasalah (BPP)
2. Kasus patologis
1. Kasus fisiologis
b. Bermasalah (BPL)
2. Kasus patologis
1. Kasus fisiologis
b. Bermasalah (BPL)
2. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
b. Kasus patologis
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1). Persalinan
- kala I (BPS)
- kala II (BPS)
- kala III (BPS)
- kala IV (BPS)
b. Bermasalah
1). Persalinan
- kala I (BPS)
- kala II (BPS)
- kala III (BPS)
- kala IV (BPS)
2. Kasus patologis
H. Pelaksanaan KIE
a. Individu (BPP)
b. Kelompok (BPP)
a. Kasus fisiologis
b. Kasus patologis
1. Kasus fisiologis
2. Kasus patologis
1. Kasus fisiologis
b. Bermasalah (BPY)
2. Kasus patologis
1. Kasus fisiologis
b. Bermasalah (BPY)
2. Kasus patologis
a. Pengawas (BPY)
b. on call
c. sepi pasien
b. Keluarga (BPL)
di tingkat :
nasional
yang dipublikasikan
nasional
di bidang kebidanan
dipublikasikan :
secara nasional
secara nasional
penerbitan
II UNSUR PENUNJANG
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
1. Pengurus
2. Anggota
2. Anggota
tugasnya
c. Diploma II
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS
SYARIFUDDIN, SE.Msi
NIP. 197208041997021001
MPIL
TANGGAL
JUMLAH
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4 13 31.000
-
-
4 13 31.000
-
-
-
-
-
-
4 13 31.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4 13 31.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4 13 31.000
-
-
-
-
-
-
4 13 31.000
-
-
-
-
-
-
4 13 31.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1 1 1 7.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
224.000
PAJAGAN, 31 OKTOBER 2019

PELAKSANA

NIP.198908312017042001
BULAN :SEPTEMBER (BPP) : Bidan Pelaksana Pemula
TANGGAL
NO. UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
1. Sekolah Bidan/D.1.Kebidanan -
2. Diploma 2 Kebidanan -
3. Diploma III Kebidanan -
1. Lamanya lebih dari 960 jam -
2. Lamanya antara 641 - 960 jam -
5. Lamanya antara 81 - 160 jam 1 1.000
Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan II -
Mempersiapkan pelayanan kebidanan -
1). Bidan Pelaksana Pmula (BPP) -
2). Bidan Pelaksana (BPS) 7 4 1 1 3 6 22.000
3). Bidan Pelaksana Lanjutan(BPL) -
4). Bidan Penyelia (BPY) -
a. Kasus fisiologis
1). Tanpa masalah (BPS) 7 4 1 1 3 6 22.000
2). Bermasalah (BPL) -
b. Kasus patologis
Kegawatdaruratan kebidanan -
2). Bidan Pelaksana (BPS) -
a. Kasus fisiologis
b. Kasus patologis
a. Melakukan pengambilan darah tepi (BPS) -
b. Melakukan pengambilan darah vena (BPL) -
c. Melakukan pengambilan sekret vagina (BPY) -
d. Melakukan pengambilan sekret serviks (BPY) -
e. Melakukan pengambilan urine (BPP) -
f. Melakukan pengambilan air ketuban (BPL) -
1). Melakukan pemeriksaan Hb (BPS) -
2). Melakukan pemeriksaan golongan darah (BPL) -
a. Melakukan pemeriksaan urine protein (BPP) -
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi (BPP) -
pada :
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah (BPS) 7 4 1 1 3 6 22.000
b. Bermasalah (BPP) -
2. Kasus patologis
a. Kegawatdaruratan kebidanan -
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah (BPS) -
b. Bermasalah (BPL) -
2. Kasus patologis
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada : -
1. Kasus fisiologis
2. Kasus patologis
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan 7 4 1 1 3 6 22.000
a. Kasus fisiologis
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
b. Kasus patologis
a. Kasus sederhana (BPP) -
b. Kasus kecil (BPL) -
c. Kasus sedang (BPY) -
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien -
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1). Persalinan
- kala I (BPS) -
- kala II (BPS) -
- kala III (BPS) -
- kala IV (BPS) -
hormonal oral dan suntik (BPP) -
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR (BPS) -
b. Bermasalah
1). Persalinan
- kala I (BPS) -
- kala II (BPS) -
- kala III (BPS) -
- kala IV (BPS) -
hormonal oral dan suntik (BPS) -
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR (BPL) -
2. Kasus patologis
a. Instrumentator tindakan bedah/operasi (BPS) -
b. Asisten tindakan bedah/operasi (BPS) -
c. Petugas on loop tindakan bedah/operasi (BPS) -
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi (BPS) -
H. Pelaksanaan KIE
a. Individu (BPP) -
b. Kelompok (BPP) -
a. Kasus fisiologis
1). Tanpa masalah (BPL) -
2). Bermasalah (BPY) -
b. Kasus patologis
1. Kasus fisiologis -
-
2. Kasus patologis -
1. Kasus fisiologis
b. Bermasalah (BPY) -
2. Kasus patologis
1. Kasus fisiologis
2. Kasus patologis
a. Pengawas (BPY) -
b. Pengawas keliling (BPL) -
c. Kepala ruangan (BPL) -
d. Ketua tim kebidanan (BPS) -
a. Penanggung jawab Puskesmas -
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu -
c. Kordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas Perawatan -
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam -
a. di tempat/rumah sakit -
2). Bidan Pelaksana (BPS) 1 1 1 1 1 1 1 7.000
b. on call -
c. sepi pasien -
penyakit menular (semua jenjang) -
1. Membuat kantong persalinan (BPP) -
a. Individu di keluarga (BPS) -
b. Keluarga (BPL) -
masyarakat/kelompok (BPY) -
di tingkat :
a. Desa/Kecamatan (BPY) -
b. Kabupaten/Kota (BPY) -
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan (BPS) -
a. Posyandu dan dasa wisma (BPL) -
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan, -
kelompok kesehatan masyarakat (BPY) -
a. Tingkat desa/kecamatan (BPS) -
b. Tingkat kabupaten/kota (BPY) -
a. Lintas program di tingkat desa (BPL) -
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan (BPY) -
9. Melakukan audit maternal dan perinatal (BPY) -
nasional -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI -
a. Dalam bentuk buku -
b. Dalam bentuk makalah -
yang dipublikasikan
nasional -
disebarluaskan melalui media massa -
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah -
di bidang kebidanan
dipublikasikan :
secara nasional -
secara nasional -
penerbitan -
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan -
II UNSUR PENUNJANG
4 PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN (SEMUA JENJANG) -
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai -
a. Pemrasaran -
b. Pembahas/moderator/narasumber -
c. Peserta -
a. Ketua -
b. Anggota -
1. Pengurus -
2. Anggota -
1. Ketua/Wakil Ketua -
2. Anggota -
tugasnya
a. Sarjana S1/Diploma IV -
b. Sarjana muda/Diploma III -
c. Diploma II -
a. 30 (Tiga puluh) tahun -
b. 20 (dua puluh) tahun -
c. 10 (sepuluh) tahun -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 272
MENGETAHUI PAJAGAN, 30 SEPTEMBER 2019

KEPALA PUSKESMAS PELAKSANA
SYARIFUDDIN, SE.Msi SITI MARIAH, Amd.Keb

NIP. 197208041997021001 NIP.198908312017042001
BULAN :AGUSTUS (BPP) : Bidan Pelaksana Pemula

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
2). Bidan Pelaksana (BPS) 7 3 0
a. Kasus fisiologis
1). Tanpa masalah (BPS) 7 3 0
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
b. Kasus patologis
pada :
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah (BPS) 7 3 0
b. Bermasalah (BPP)
2. Kasus patologis
1. Kasus fisiologis
b. Bermasalah (BPL)
2. Kasus patologis
1. Kasus fisiologis
b. Bermasalah (BPL)
2. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
b. Kasus patologis
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1). Persalinan
- kala I (BPS)
- kala II (BPS)
- kala III (BPS)
- kala IV (BPS)
b. Bermasalah
1). Persalinan
- kala I (BPS)
- kala II (BPS)
- kala III (BPS)
- kala IV (BPS)
2. Kasus patologis
H. Pelaksanaan KIE
a. Individu (BPP)
b. Kelompok (BPP)
a. Kasus fisiologis
b. Kasus patologis
1. Kasus fisiologis
2. Kasus patologis
1. Kasus fisiologis
b. Bermasalah (BPY)
2. Kasus patologis
1. Kasus fisiologis
b. Bermasalah (BPY)
2. Kasus patologis
a. Pengawas (BPY)
2). Bidan Pelaksana (BPS) 1 ###
b. on call
c. sepi pasien
b. Keluarga (BPL)
di tingkat :
nasional
yang dipublikasikan
nasional
di bidang kebidanan
dipublikasikan :
secara nasional
secara nasional
penerbitan
II UNSUR PENUNJANG
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
1. Pengurus
2. Anggota
2. Anggota
tugasnya
c. Diploma II
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS
SYARIFUDDIN, SE.Msi
NIP. 197208041997021001
ERAMPIL
TANGGAL
JUMLAH
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
5 6 10 2 1 34.000
-
-
5 6 10 2 1 34.000
-
-
-
-
-
-
5 6 10 2 1 34.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
5 6 10 2 1 34.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
5 6 10 2 1 34.000
-
-
-
-
-
-
5 6 10 2 1 34.000
-
-
-
-
-
-
5 6 10 2 1 34.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2 1 3.000
2 1 3.000
2 1 3.000
2 1 3.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
5 6 10 31.000
-
-
-
-
-
-
5 6 10 31.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1 1 1 1 1 7.000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
319.000
PAJAGAN, 31 AGUSTUS 2019

PELAKSANA

NIP.198908312017042001
BULAN :JULI (BPP) : Bidan Pelaksana Pemula
SMESTER :II(DUA) (BPS) : Bidan Pelaksana Pemula
TANGGAL
NO. UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
1. Sekolah Bidan/D.1.Kebidanan -
2. Diploma 2 Kebidanan -
3. Diploma III Kebidanan -
1. Lamanya lebih dari 960 jam -
Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan II -
Mempersiapkan pelayanan kebidanan -
a. Kasus fisiologis
1). Tanpa masalah (BPS) 1 5 0 1 1 4 2 14.000
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
b. Kasus patologis
a. Melakukan pengambilan darah tepi (BPS) -
b. Melakukan pengambilan darah vena (BPL) -
c. Melakukan pengambilan sekret vagina (BPY) -
d. Melakukan pengambilan sekret serviks (BPY) -
e. Melakukan pengambilan urine (BPP) -
f. Melakukan pengambilan air ketuban (BPL) -
1). Melakukan pemeriksaan Hb (BPS) 3 3.000
2). Melakukan pemeriksaan golongan darah (BPL) -
a. Melakukan pemeriksaan urine protein (BPP) -
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi (BPP) -
pada :
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah (BPS) 1 5 0 1 1 4 2 14.000
b. Bermasalah (BPP) -
2. Kasus patologis
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah (BPS) -
2. Kasus patologis
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada : -
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah (BPS) 1 5 0 1 1 4 2 14.000
2. Kasus patologis
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan -
a. Kasus fisiologis
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
b. Kasus patologis
a. Kasus sederhana (BPP) -
b. Kasus kecil (BPL) -
c. Kasus sedang (BPY) -
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien -
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1). Persalinan
- kala I (BPS) 1 1 2.000
- kala II (BPS) 1 1 2.000
- kala III (BPS) 1 1 2.000
- kala IV (BPS) 1 1 2.000
hormonal oral dan suntik (BPP) -
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR (BPS) -
b. Bermasalah
1). Persalinan
- kala I (BPS) -
- kala II (BPS) -
- kala III (BPS) -
- kala IV (BPS) -
hormonal oral dan suntik (BPS) -
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR (BPL) -
2. Kasus patologis
a. Instrumentator tindakan bedah/operasi (BPS) -
b. Asisten tindakan bedah/operasi (BPS) -
c. Petugas on loop tindakan bedah/operasi (BPS) -
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi (BPS) -
H. Pelaksanaan KIE
a. Individu (BPP) -
b. Kelompok (BPP) -
a. Kasus fisiologis
1). Tanpa masalah (BPL) -
2). Bermasalah (BPY) -
b. Kasus patologis
-
1. Kasus fisiologis
2. Kasus patologis
1. Kasus fisiologis
2. Kasus patologis
a. Pengawas (BPY) -
b. Pengawas keliling (BPL) -
c. Kepala ruangan (BPL) -
d. Ketua tim kebidanan (BPS) -
a. Penanggung jawab Puskesmas -
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu -
c. Kordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas Perawatan -
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam -
a. di tempat/rumah sakit -
b. on call -
c. sepi pasien -
penyakit menular (semua jenjang) -
1. Membuat kantong persalinan (BPP) -
a. Individu di keluarga (BPS) -
b. Keluarga (BPL) -
masyarakat/kelompok (BPY) -
di tingkat :
a. Desa/Kecamatan (BPY) -
b. Kabupaten/Kota (BPY) -
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan (BPS) -
a. Posyandu dan dasa wisma (BPL) -
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan, -
kelompok kesehatan masyarakat (BPY) -
a. Tingkat desa/kecamatan (BPS) -
b. Tingkat kabupaten/kota (BPY) -
a. Lintas program di tingkat desa (BPL) -
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan (BPY) -
9. Melakukan audit maternal dan perinatal (BPY) -
nasional -
yang dipublikasikan
nasional -
disebarluaskan melalui media massa -
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah -
di bidang kebidanan
dipublikasikan :
secara nasional -
secara nasional -
penerbitan -
teknis di bidang kebidanan -
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan -
II UNSUR PENUNJANG
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai -
a. Pemrasaran -
b. Pembahas/moderator/narasumber -
c. Peserta -
a. Ketua -
b. Anggota -
1. Pengurus -
2. Anggota -
1. Ketua/Wakil Ketua -
2. Anggota -
tugasnya
a. Sarjana S1/Diploma IV -
b. Sarjana muda/Diploma III -
c. Diploma II -
a. 30 (Tiga puluh) tahun -
b. 20 (dua puluh) tahun -
c. 10 (sepuluh) tahun -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 142.000
MENGETAHUI PAJAGAN, 31 JULI 2019


NIP. 197208041997021001 NIP.198908312017042001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN : 1. PELAYANAN KEBIDANAN
2. PENGABDIAN MASYARAKAT
3. PENGEMBANGAN PROFESI
4. PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
1 Nama : SYARIFUDDIN SE, MSI
2 NIP : 197208041997021000
3 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : PEMBINA/IV.A
4 Jabatan : KEPALA PUSKESMAS UPT PAJAGAN
5 Unit Kerja : PUSKESMAS UPT PAJAGAN
Menyatakan bahwa
1 Nama : SITI MARIAH, ,Amd.Keb
2 NIP : 198908312017042001
3 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : PENGATUR II.c/01-08-2018
4 Jabatan : BIDAN PELAKSANA
5 Unit Kerja : puskesmas pajagan
Telah melakukan Kegiatan Keperawatan sebagai berikut :
Jumlah Jumlah
Volume Angka Angka Keterangan/
NO. UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Satuan Hasil Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
I UNSUR UTAMA 12
1 PENDIDIKAN 0
1. Sekolah Bidan/D.1.Kebidanan Ijasah - 25.00 -
2. Diploma 2 Kebidanan Ijasah - 40.00 -
3. Diploma III Kebidanan Ijasah - 60.00 -
1. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat - 15.00 -
2. Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat - 9.00 -
Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan II Sertifikat - 1.50 -
2 PELAYANAN KEBIDANAN 12.185
1). Bidan Pelaksana Pmula (BPP) kegiatan - 0.008 -
2). Bidan Pelaksana (BPS) kegiatan - 0.001 -
3). Bidan Pelaksana Lanjutan(BPL) kegiatan - 0.003 -
4). Bidan Penyelia (BPY) kegiatan - 0.005 -
a. Kasus fisiologis
1). Tanpa masalah (BPS) 10 kegiatan - 0.008 -
2). Bermasalah (BPL) kegiatan - 0.003 -
b. Kasus patologis
1). Bidan Pelaksana Pmula (BPP) 10 kegiatan - 0.002 -
2). Bidan Pelaksana (BPS) 10 kegiatan - 0.002 -
3). Bidan Pelaksana Lanjutan(BPL) 10 kegiatan - 0.005 -
4). Bidan Penyelia (BPY) 10 kegiatan - 0.010 -
a. Kasus fisiologis
1). Tanpa masalah (BPS) 10 kegiatan - 0.008 -
b. Kasus patologis
a. Melakukan pengambilan darah tepi (BPS) 10 klien/pasien - 0.005 -
b. Melakukan pengambilan darah vena (BPL) klien/pasien - 0.003 -
c. Melakukan pengambilan sekret vagina (BPY) klien/pasien - 0.003 -
d. Melakukan pengambilan sekret serviks (BPY) klien/pasien - 0.003 -
e. Melakukan pengambilan urine (BPP) 10 klien/pasien - 0.003 -
f. Melakukan pengambilan air ketuban (BPL) klien/pasien - 0.001 -
1). Melakukan pemeriksaan Hb (BPS) 10 kegiatan 3.000 0.006 0.018
2). Melakukan pemeriksaan golongan darah (BPL) kegiatan - 0.002 -
a. Melakukan pemeriksaan urine protein (BPP) 10 kegiatan - 0.005 -
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi (BPP) 10 kegiatan - 0.003 -
pada :
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah (BPS) 10 kegiatan 197.000 0.005 0.985
b. Bermasalah (BPP) kegiatan - 0.001 -
2. Kasus patologis
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada : -
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah (BPS) 10 kegiatan - 0.005 -
b. Bermasalah (BPL) kegiatan - 0.003 -
2. Kasus patologis
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah (BPS) 10 rencana 197.000 0.007 1.379
b. Bermasalah (BPL) rencana - 0.003 -
2. Kasus patologis
1). Bidan Pelaksana Pmula (BPP) 10 rencana - 0.002 -
2). Bidan Pelaksana (BPS) 10 rencana - 0.003 -
3). Bidan Pelaksana Lanjutan(BPL) 10 rencana - 0.008 -
4). Bidan Penyelia (BPY) 10 rencana - 0.020 -
a. Kasus fisiologis
1). Tanpa masalah (BPS) 10 kegiatan 197.000 0.005 0.985
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1). Tanpa masalah (BPS) 10 kegiatan 197.000 0.007 1.379
b. Kasus patologis
a. Kasus sederhana (BPP) 10 kegiatan - 0.004 -
b. Kasus kecil (BPL) kegiatan - 0.002 -
c. Kasus sedang (BPY) kegiatan - 0.005 -
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1). Persalinan
- kala I (BPS) klien/pasien 5.000 0.005 0.025
- kala II (BPS) klien/pasien 5.000 0.005 0.025
- kala III (BPS) klien/pasien 5.000 0.005 0.025
- kala IV (BPS) klien/pasien 5.000 0.006 0.030
hormonal oral dan suntik (BPP) 10 klien/pasien - 0.001 -
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR (BPS) klien/pasien - 0.003 -
b. Bermasalah
1). Persalinan
- kala I (BPS) kegiatan 1.000 0.006 0.006
- kala II (BPS) kegiatan - 0.006 -
- kala III (BPS) kegiatan - 0.006 -
- kala IV (BPS) kegiatan - 0.006 -
hormonal oral dan suntik (BPS) 10 klien/pasien - 0.001 -
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR (BPL) klien/pasien - 0.003 -
2. Kasus patologis
a. Instrumentator tindakan bedah/operasi (BPS) kegiatan - 0.008 -
b. Asisten tindakan bedah/operasi (BPS) kegiatan - 0.004 -
c. Petugas on loop tindakan bedah/operasi (BPS) kegiatan - 0.005 -
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi (BPS) kegiatan - 0.004 -
H. Pelaksanaan KIE
a. Individu (BPP) 10 kegiatan - 0.008 -
b. Kelompok (BPP) kegiatan - 0.004 -
a. Kasus fisiologis
1). Tanpa masalah (BPL) klien/pasien - 0.002 -
2). Bermasalah (BPY) klien/pasien - 0.006 -
b. Kasus patologis
1). Bidan Pelaksana Pmula (BPP) 10 klien/pasien - 0.020 -
2). Bidan Pelaksana (BPS) 10 klien/pasien - 0.026 -
3). Bidan Pelaksana Lanjutan(BPL) 10 klien/pasien - 0.060 -
4). Bidan Penyelia (BPY) 10 klien/pasien - 0.013 -
1. Kasus fisiologis
1). Bidan Pelaksana Pmula (BPP) 10 rujukan - 0.008 -
2). Bidan Pelaksana (BPS) 10 rujukan - 0.010 -
3). Bidan Pelaksana Lanjutan(BPL) 10 rujukan - 0.030 -
4). Bidan Penyelia (BPY) 10 rujukan - 0.050 -
2. Kasus patologis
1). Bidan Pelaksana Pmula (BPP) 10 rujukan - 0.030 -
2). Bidan Pelaksana (BPS) 10 rujukan - 0.040 -
3). Bidan Pelaksana Lanjutan(BPL) 10 rujukan - 0.100 -
4). Bidan Penyelia (BPY) 10 rujukan - 0.020 -
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah (BPS) 10 laporan 88.000 0.060 5.280
b. Bermasalah (BPY) 10 laporan - 0.060 -
2. Kasus patologis
1). Bidan Pelaksana Pmula (BPP) 10 laporan - 0.002 -
2). Bidan Pelaksana (BPS) 10 laporan - 0.003 -
3). Bidan Pelaksana Lanjutan(BPL) 10 laporan - 0.008 -
4). Bidan Penyelia (BPY) 10 laporan - 0.020 -
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah (BPS) 10 laporan 88.000 0.008 0.704
b. Bermasalah (BPY) 10 laporan - 0.050 -
2. Kasus patologis
1). Bidan Pelaksana Pmula (BPP) 10 laporan - 0.002 -
2). Bidan Pelaksana (BPS) 10 laporan - 0.003 -
3). Bidan Pelaksana Lanjutan(BPL) 10 laporan - 0.008 -
4). Bidan Penyelia (BPY) 10 laporan - 0.020 -
a. Pengawas (BPY) tiap kegiatan - 0.010 -
b. Pengawas keliling (BPL) tiap kegiatan - 0.003 -
c. Kepala ruangan (BPL) tiap kegiatan - 0.015 -
d. Ketua tim kebidanan (BPS) tiap kegiatan - 0.007 -
a. Penanggung jawab Puskesmas tiap smester - 0.008 -
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu tiap smester - 0.004 -
c. Kordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas Perawatan tiap smester - 0.006 -
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam tiap smester - 0.001 -
1). Bidan Pelaksana Pmula (BPP) tiap 8 jam - 0.024 -
2). Bidan Pelaksana (BPS) tiap 8 jam 42.000 0.032 1.344
3). Bidan Pelaksana Lanjutan(BPL) tiap 8 jam - 0.080 -
4). Bidan Penyelia (BPY) tiap 8 jam - 0.016 -
b. on call
1). Bidan Pelaksana Pmula (BPP) tiap kali - 0.006 -
2). Bidan Pelaksana (BPS) tiap kali - 0.008 -
3). Bidan Pelaksana Lanjutan(BPL) tiap kali - 0.020 -
4). Bidan Penyelia (BPY) tiap kali - 0.040 -
c. sepi pasien
1). Bidan Pelaksana Pmula (BPP) tiap 8 jam - 0.024 -
2). Bidan Pelaksana (BPS) tiap 8 jam - 0.032 -
3). Bidan Pelaksana Lanjutan(BPL) tiap 8 jam - 0.080 -
4). Bidan Penyelia (BPY) tiap 8 jam - 0.016 -
penyakit menular (semua jenjang) tiap kegiatan - 2.000 -
1. Membuat kantong persalinan (BPP) laporan - 0.001 -
a. Individu di keluarga (BPS) kegiatan - 0.001 -
b. Keluarga (BPL) kegiatan - 0.005 -
masyarakat/kelompok (BPY) laporan - 0.050 -
di tingkat :
a. Desa/Kecamatan (BPY) laporan - 0.030 -
b. Kabupaten/Kota (BPY) laporan - 0.030 -
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan (BPS) 10 laporan - 0.008 -
a. Posyandu dan dasa wisma (BPL) laporan - 0.020 -
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan, laporan - 0.050 -
a. Tingkat desa/kecamatan (BPS) laporan - 0.008 -
b. Tingkat kabupaten/kota (BPY) laporan - 0.030 -
a. Lintas program di tingkat desa (BPL) laporan - 0.010 -
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan (BPY) laporan - 0.030 -
9. Melakukan audit maternal dan perinatal (BPY) laporan - 0.060 -
3 PENGEMBANGAN PROFESI (SEMUA JENJANG) -
nasional buku - 12.500 -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI naskah - 6.000 -
a. Dalam bentuk buku buku - 8.000 -
b. Dalam bentuk makalah naskah - 4.000 -
yang dipublikasikan
nasional buku - 8.000 -
a. Dalam bentuk buku buku - 7.500 -
b. Dalam bentuk makalah makalah - 3.500 -
disebarluaskan melalui media massa karya ilmiah - 2.000 -
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah naskah - 2.500 -
di bidang kebidanan
dipublikasikan :
secara nasional buku - 7.500 -
secara nasional buku - 3.000 -
penerbitan naskah - 1.500 -
teknis di bidang kebidanan naskah - 2.000 -
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan karya - 5.000 -
II UNSUR PENUNJANG -
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 2 Jampel - 0.300 -
a. Pemrasaran tiap kali - 3.000 -
b. Pembahas/moderator/narasumber tiap kali - 2.000 -
c. Peserta tiap kali - 1.000 -
a. Ketua tiap kali - 1.500 -
b. Anggota tiap kali - 1.000 -
1. Pengurus tahun - 1.000 -
2. Anggota tahun - 0.750 -
1. Ketua/Wakil Ketua tahun - 1.000 -
2. Anggota tahun - 0.750 -
tugasnya
a. Sarjana S1/Diploma IV ijasah - 5.000 -
b. Sarjana muda/Diploma III ijasah - 4.000 -
c. Diploma II ijasah - 3.000 -
a. 30 (Tiga puluh) tahun penghargaan - 3.000 -
b. 20 (dua puluh) tahun penghargaan - 2.000 -
c. 10 (sepuluh) tahun penghargaan - 1.000 -
MENGETAHUI PEMBUAT PERNYATAAN


NIP. 197208041997021001 NIP.198908312017042001
Masa Penilaian : JULI 2019-DESEMBER 2019
NO. KETERANGAN PERORANGAN

2 NIP : 198908312017042001
3 Nomor Seri Karpeg : B03038037
4 Tempat dan Tanggal Lahir : LEBAK, 31 AGUSTUS 1989
5 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D III KEBIDANAN
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : PENGATUR,II.c/ 01 AGUSTUS 2018
8 Jabatan Perawat : BIDAN PELAKSANA
9 Masa Kerja Golongan Lama : 8 TAHUN 10 BULAN
Baru : 11 TAHUN 00 BULAN
10 Unit Kerja : PUSKESMAS B PAJAGAN
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA 12 0
1 PENDIDIKAN - -
A. Pendidikan dan mendapat gelar/ijazah - -
1. Sekolah Bidan/D.1.Kebidanan - - - -
2. Diploma 2 Kebidanan - - - -
3. Diploma III Kebidanan - - - -
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kebidanan dan - -
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam - - - -
2. Lamanya antara 641 - 960 jam - - - -
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan - -
Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan II - - - -
2 PELAYANAN KEBIDANAN 12.185 -
A. Persiapan pelayanan kebidanan - -
1). Bidan Pelaksana Pmula (BPP) - - - -
2). Bidan Pelaksana (BPS) - - - -
3). Bidan Pelaksana Lanjutan(BPL) - - - -
4). Bidan Penyelia (BPY) - - - -
B. Pengkajian kepada klien/pasien 0.018 -
1. Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada : -
a. Kasus fisiologis -
1). Tanpa masalah (BPS) - - - -
2). Bermasalah (BPL) - - - -
b. Kasus patologis -
Kegawatdaruratan kebidanan - - - -
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada : -
1). Tanpa masalah (BPS) - - - -
3. Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium -
a. Melakukan pengambilan darah tepi (BPS) - - - -
b. Melakukan pengambilan darah vena (BPL) - - - -
c. Melakukan pengambilan sekret vagina (BPY) - - - -
d. Melakukan pengambilan sekret serviks (BPY) - - - -
e. Melakukan pengambilan urine (BPP) - - - -
f. Melakukan pengambilan air ketuban (BPL) - - - -
4. Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana 0.018
1). Melakukan pemeriksaan Hb (BPS) 0.018 0.02 - -
2). Melakukan pemeriksaan golongan darah (BPL) - - - -
5. Melakukan pemeriksaan urine -
a. Melakukan pemeriksaan urine protein (BPP) - - - -
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi (BPP) - - - -
C. Penegakan diagnosa kebidanan 0.985 -
pada :
1. Kasus fisiologis 0.985
a. Tanpa masalah (BPS) 0.985 0.99 - -
b. Bermasalah (BPP) - - - -
a. Kegawatdaruratan kebidanan - - - -
D. Pelaksanaan kolaborasi -
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada : - - -
a. Tanpa masalah (BPS) - - - -
b. Bermasalah (BPL) - - - -
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan 1.379
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada : - - - -
b. Bermasalah (BPL) - - - -
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan 2.364
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan - - - -
1. Mempersiapkan pasien/klien pada : 0.985
a. Kasus fisiologis 0.985
1). Tanpa masalah (BPS) 0.985 0.99 - -
2. Mempersiapkan alat dan obat pada : 1.379
a. Kasus fisiologis 1.379
1). Tanpa masalah (BPS) 1.379 1.38 - -
3. Mempersiapkan tindakan operatif ginekologi & obstetri pada -
a. Kasus sederhana (BPP) - - - -
b. Kasus kecil (BPL) - - - -
c. Kasus sedang (BPY) - - - -
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan 0.111 -
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien - - - -
a. Tanpa masalah 0.105
1). Persalinan
- kala I (BPS) 0.025 0.03 - -
- kala II (BPS) 0.025 0.03 - -
- kala III (BPS) 0.025 0.03 - -
- kala IV (BPS) 0.030 0.03 - -
2). Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, -
hormonal oral dan suntik (BPP) - - - -
3). Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, -
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR (BPS) - - - -
b. Bermasalah 0.006
1). Persalinan
- kala I (BPS) 0.006 0.01 - -
- kala II (BPS) - - - -
- kala III (BPS) - - - -
- kala IV (BPS) - - - -
hormonal oral dan suntik (BPS) - - - -
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR (BPL) - - - -
3. Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan -
a. Instrumentator tindakan bedah/operasi (BPS) - - - -
b. Asisten tindakan bedah/operasi (BPS) - - - -
c. Petugas on loop tindakan bedah/operasi (BPS) - - - -
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi (BPS) - - - -
H. Pelaksanaan KIE - -
1. Melakukan KIE klien/pasien secara : -
a. Individu (BPP) - - - -
b. Kelompok (BPP) - - - -
2. Melakukan konseling pada klien/pasien pada : -
1). Tanpa masalah (BPL) - - - -
2). Bermasalah (BPY) - - - -
I. Rujukan asuhan kebidanan - -
1. Kasus fisiologis - - - -
-
J. Evaluasi asuhan kebidanan 5.280 -
b. Bermasalah (BPY) - - - -
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan 0.704 -
b. Bermasalah (BPY) - - - -
a. Kegawatdaruratan kebidanan - - - -
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan 1.344 -
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Rumah Sakit : -
a. Pengawas (BPY) - - - -
b. Pengawas keliling (BPL) - - - -
c. Kepala ruangan (BPL) - - - -
d. Ketua tim kebidanan (BPS) - - - -
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas : -
a. Penanggung jawab Puskesmas - - - -
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu - - - -
c. Kordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas Perawatan - - - -
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam - - - -
3. Melaksanakan tugas jaga/shift : 1.344
a. di tempat/rumah sakit 1.344
2). Bidan Pelaksana (BPS) 1.344 1.34 - -
b. on call -
c. sepi pasien -
4. Melaksanakan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah -
penyakit menular (semua jenjang) - - - -
M. Pelayanan kesehatan masyarakat - -
1. Membuat kantong persalinan (BPP) - - - -
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada : -
a. Individu di keluarga (BPS) - - - -
b. Keluarga (BPL) - - - -
3. Membuat laporan asuhan kebidanan pada keluarga/ -
masyarakat/kelompok (BPY) - - - -
4. Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan -
di tingkat :
a. Desa/Kecamatan (BPY) - - - -
b. Kabupaten/Kota (BPY) - - - -
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan (BPS) - - - -
6. Melakukan pembinaan pada : -
a. Posyandu dan dasa wisma (BPL) - - - -
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan, - - - -
kelompok kesehatan masyarakat (BPY) - - - -
7. Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan, dan -
a. Tingkat desa/kecamatan (BPS) - - - -
b. Tingkat kabupaten/kota (BPY) - - - -
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada : -
a. Lintas program di tingkat desa (BPL) - - - -
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan (BPY) - - - -
9. Melakukan audit maternal dan perinatal (BPY) - - - -
3 PENGEMBANGAN PROFESI (SEMUA JENJANG) - -
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang kebidanan - -
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian, -
nasional - - - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - - - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, -
a. Dalam bentuk buku - - - -
b. Dalam bentuk makalah - - - -
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau -
yang dipublikasikan
nasional - - - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau -
a. Dalam bentuk buku - - - -
b. Dalam bentuk makalah - - - -
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang -
disebarluaskan melalui media massa - - - -
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah - - - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya - -
di bidang kebidanan
1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang -
dipublikasikan :
secara nasional - - - -
2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang -
secara nasional - - - -
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam -
penerbitan - - - -
C. Pembuatan buku pedoman/juklak/juknis di bidang kebidanan -
teknis di bidang kebidanan - - - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan -
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan - - - -
II UNSUR PENUNJANG - -
4 PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN (SEMUA JENJANG) - -
A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan kebidanan - -
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai - - - -
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang kebidanan - -
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai : -
a. Pemrasaran - - - -
b. Pembahas/moderator/narasumber - - - -
c. Peserta - - - -
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : -
a. Ketua - - - -
b. Anggota - - - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan - -
1. Pengurus - - - -
2. Anggota - - - -
D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional bidan - -
1. Ketua/Wakil Ketua - - - -
2. Anggota - - - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya - -
tugasnya
a. Sarjana S1/Diploma IV - - - -
b. Sarjana muda/Diploma III - - - -
c. Diploma II - - -
F. Perolehan penghargaan/tanda jasa - -
a. 30 (Tiga puluh) tahun - - - -
b. 20 (dua puluh) tahun - - - -
c. 10 (sepuluh) tahun - - - -
Lampiran usul/bahan yang dinilai :

1. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat terakhir
2. Fotokopi Penetapan Angka Kredit (PAK) terakhir
3. Fotokopi Karpeg
4. Fotokopi DP3 dua tahun terakhir
....................., ..............................
PEJABAT PENGUSUL
.......................................
NIP. .....................................
Catatan Tim Penilai :
....................., ..............................
KETUA TIM PENILAI
.......................................
NIP. .....................................
Catatan Pejabat Penilai :
....................., ..............................
PEJABAT PENILAI
.......................................
NIP. .....................................
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
Jalan Multatuli No 5 Telp. (0252) 201312- Fak (0252) 201024
RANGKASBITUNG 42311
Lampiran III : Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Pendayaguaan Aparatur Negara :
1. Kep. Menpan :
2. SKB :
:
PENETAPAN ANGKA KREDIT TENAGA BIDAN
Nomor :
Masa Penilaian :
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : 0
2 NIP : 0
3 Nomor Seri Karpeg : 0
4 Tempat dan Tanggal Lahir : 0
5 Jenis Kelamin : 0
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : 0
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : 0
8 Jabatan : 0
9 Masa Kerja Golongan Lama : 0
Baru : 0
10 Unit Kerja : 0
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
a. PENDIDIKAN
1). Pendidikan Formal dan mencapai gelar/Ijasah 0.000 60.000 60.000
2). Pendidikan dan Latihan dan Mendapat STTPL 0.000 2.000 2.000
b. PELAYANAN KEBIDANAN 0.000 6.550 6.550
d. PENGEMBANGAN PROFESI 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 0.000 68.550 68.550
2. UNSUR PENUNJANG
e. PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN 0.000 1.220 1.220
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000 1.220 1.220
III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 0.000 69.770 69.770
DAPAT DINGKAT DALAM JABATAN :
KEPADA YTH : 0 Ditetapkan Di :
NIP : 0 Pada Tanggal :
ALAMAT : 0 KEPALA DINAS KESEHATAN
Tembusan disampaikan Kepada Yth : KABUPATEN LEBAK
1. Bapak Bupati Lebak (sebagai laporan)
2. Kepala BKD Kabupaten Lebak
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Banten
4. Tim Akreditasi Dinas Kesehatan Kab. Lebak dr. HJ. Venny Iriani A, M.M. M.Kes
5. Kepala Pusk :........................................ NIP. 196211221997032001
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
Masa Penilaian : .......................... s.d. ..............................
NO. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri Karpeg :
4 Tempat dan Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
8 Jabatan Bidan :
9 Masa Kerja Golongan Lama :
Baru :
10 Unit Kerja :
ANGKA KREDIT MENURUT
NO. UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
1. Sekolah Bidan/Diploma I Kebidanan - - - - - -
2. Diploma II Kebidanan - - - - - -
3. Diploma III Kebidanan - - - - - -
1. Lamanya lebih dari 960 jam - - - - - -
2. Lamanya antara 641 - 960 jam - - - - - -
Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan II - - - - - -
2 PELAYANAN KEBIDANAN - - - - - -
Mempersiapkan pelayanan kebidanan - - - - - -
a. Kasus fisiologis - - - - - -
1). Tanpa masalah - - - - - -
2). Bermasalah - - - - - -
b. Kasus patologis
1). Kegawatdaruratan kebidanan - - - - - -
a. Kasus fisiologis
2). Bermasalah - - - - - -
b. Kasus patologis
a. Melakukan pengambilan darah tepi - - - - - -
b. Melakukan pengambilan darah vena - - - - - -
c. Melakukan pengambilan sekret vagina - - - - - -
d. Melakukan pengambilan sekret serviks - - - - - -
e. Melakukan pengambilan urine - - - - - -
f. Melakukan pengambilan air ketuban - - - - - -
1). Melakukan pemeriksaan Hb - - - - - -
2). Melakukan pemeriksaan golongan darah - - - - - -
a. Melakukan pemeriksaan urine protein - - - - - -
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi - - - - - -
pada :
1. Kasus fisiologis - - - - - -
a. Tanpa masalah - - - - - -
b. Bermasalah - - - - - -
2. Kasus patologis
a. Kegawatdaruratan kebidanan - - - - - -
2. Kasus patologis
1. Kasus fisiologis
2. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
2). Bermasalah - - - - - -
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
2). Bermasalah - - - - - -
b. Kasus patologis
a. Kasus sederhana - - - - - -
b. Kasus kecil - - - - - -
c. Kasus sedang - - - - - -
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1). Persalinan
- kala I - - - - - -
- kala II - - - - - -
- kala III - - - - - -
- kala IV - - - - - -
- - - - - -
hormonal oral dan suntik
- - - - - -
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
b. Bermasalah
1). Persalinan
- kala I - - - - - -
- kala II - - - - - -
- kala III - - - - - -
- kala IV - - - - - -
- - - - - -
hormonal oral dan suntik
- - - - - -
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
2. Kasus patologis
a. Instrumentator tindakan bedah/operasi - - - - - -
b. Asisten tindakan bedah/operasi - - - - - -
c. Petugas on loop tindakan bedah/operasi - - - - - -
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi - - - - - -
H. Pelaksanaan KIE
a. Individu - - - - - -
b. Kelompok - - - - - -
a. Kasus fisiologis
2). Bermasalah - - - - - -
b. Kasus patologis
2. Kasus patologis - - - - - -
2. Kasus patologis
1. Kasus fisiologis
2. Kasus patologis
a. Pengawas - - - - - -
b. Pengawas keliling - - - - - -
c. Kepala ruangan - - - - - -
d. Ketua tim kebidanan - - - - - -
a. Penanggung jawab Puskesmas - - - - - -
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu - - - - - -
c. Kordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas Perawatan - - - - - -
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam - - - - - -
a. di tempat/rumah sakit - - - - - -
b. on call - - - - - -
c. sepi pasien - - - - - -
- - - - - -
penyakit menular
1. Membuat kantong persalinan - - - - - -
a. Individu di keluarga - - - - - -
b. Keluarga - - - - - -
- - - - - -
masyarakat/kelompok
di tingkat :
a. Desa/Kecamatan - - - - - -
b. Kabupaten/Kota - - - - - -
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan - - - - - -
a. Posyandu dan dasa wisma - - - - - -
kelompok kesehatan masyarakat - - - - - -
a. Tingkat desa/kecamatan - - - - - -
b. Tingkat kabupaten/kota - - - - - -
a. Lintas program di tingkat desa - - - - - -
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan - - - - - -
9. Melakukan audit maternal dan perinatal - - - - - -
3 PENGEMBANGAN PROFESI
- - - - - -
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - - - - - -
a. Dalam bentuk buku - - - - - -
b. Dalam bentuk makalah - - - - - -
yang dipublikasikan
- - - - - -
nasional
a. Dalam bentuk buku - - - - - -
b. Dalam bentuk makalah - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
di bidang kebidanan
dipublikasikan :
- - - - - -
secara nasional
- - - - - -
secara nasional
- - - - - -
penerbitan
C. Pembuatan buku pedoman/juklak/juknis di bidang kebidanan - -
- - - - - -
B. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan - -
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan - - - - - -
II UNSUR PENUNJANG
4 PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai - - - - - -
a. Pemrasaran - - - - - -
b. Pembahas/moderator/narasumber - - - - - -
c. Peserta - - - - - -
a. Ketua - - - - - -
b. Anggota - - - - - -
1. Pengurus - - - - - -
2. Anggota - - - - - -
1. Ketua/Wakil Ketua - - - - - -
2. Anggota - - - - - -
tugasnya
a. Sarjana S1/Diploma IV - - - - - -
b. Sarjana muda/Diploma III - - - - - -
c. Diploma II - - - - - -
a. 30 (Tiga puluh) tahun - - - - - -
b. 20 (dua puluh) tahun - - - - - -
c. 10 (sepuluh) tahun - - - - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - - - - - -
Lampiran usul/bahan yang dinilai :

1. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat terakhir
2. Fotokopi Penetapan Angka Kredit (PAK) terakhir
3. Fotokopi Karpeg
4. Fotokopi DP3 dua tahun terakhir
....................., ..............................
PEJABAT PENGUSUL
.......................................
NIP. .....................................
Catatan Tim Penilai :
....................., ..............................
KETUA TIM PENILAI
.......................................
NIP. .....................................
Catatan Pejabat Penilai :
....................., ..............................
PEJABAT PENILAI
.......................................
NIP. .....................................

Dupak Mariah TH 2019 New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak Mariah TH 2019 New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR KEGIATAN HARIAN

JABATAN BIDAN TERAMPIL

1 Nama : SITI MARIAH, Amd.KEB

16 POSYANDU MELATI 6 ASMIL

25 PIKET PAGI SORE

MENGETAHUI PAJAGAN, 31 DESEMBER 2019

KEPALA PUSKESMAS PAJAGAN PELAKSANA

SYARIFUDDIN, SE.M.Si SITI MARIAH, Amd.Keb

NIP : 197208041997021001 NIP : 198908312017042001

1 Nama : SITI MARIAH, Amd.Keb

1 MEMBUAT LAPORAN BOK

7 MELAKUKAN KUNJUNGAN KF/KN 3 NY RUMYATI/AMIR

MENGETAHUI PAJAGAN, 31 OKTOBER 2019

KEPALA PUSKESMAS PAJAGAN PELAKSANA

SYARIFUDDIN, SE.M.Si SITI MARIAH, Amd.Keb

NIP : 197208041997021001 NIP : 198908312017042001

1 Nama : SITI MARIAH, Amd.Keb

1 MEMBUAT LAPORAN BULANAN

KEPALA PUSKESMAS PAJAGAN PELAKSANA

SYARIFUDDIN, SE.M.Si SITI MARIAH, Amd.Keb

NIP : 197208041997021001 NIP : 198908312017042001

1 Nama : SITI MARIAH

1 MEMBUAT LAPORAN BULANAN

KEPALA PUSKESMAS PAJAGAN PELAKSANA

SYARIFUDDIN, SE.M.Si SITI MARIAH, Amd.Keb

NIP : 197208041997021001 NIP : 198908312017042001

1 Nama : SITI MARIAH

1 MEMBUAT LAPORAN BULANAN

5 MELAKUKAN KUNJUNGAN KF/KN 3 NY ENTIN/JUDIN KP CICAE

12 PIKET PAGI SORE

19 BIAS CAMPAK SD MEKARSARI

MENGETAHUI PAJAGAN, 31 AGUSTUS 2019

KEPALA PUSKESMAS PAJAGAN KA.PUSKESMAS PAJAGAN

SYARIFUDDIN, SE.M.Si SITI MARIAH, Amd.Keb

1 Nama : SITI MARIAH,AMD.KEB

1 MEMBUAT LAPORAN BULANAN

29 REKAP LAPORAN BULANAN

MENGETAHUI PAJAGAN, 31 JULI 2019

KEPALA PUSKESMAS PAJAGAN PELAKSANA

SYARIFUDDIN, SE.M.Si SITI MARIAH, Amd.Keb

PAJAGAN, 31 DESEMBER 2019

SITI MARIAH, Amd.Keb

PAJAGAN, 30 NOVEMBER 2019

SITI MARIAH, Amd.Keb

PAJAGAN, 31 OKTOBER 2019

SITI MARIAH, Amd.Keb

MENGETAHUI PAJAGAN, 30 SEPTEMBER 2019

SYARIFUDDIN, SE.Msi SITI MARIAH, Amd.Keb

NO. UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

PAJAGAN, 31 AGUSTUS 2019

SITI MARIAH, Amd.Keb

MENGETAHUI PAJAGAN, 31 JULI 2019

SYARIFUDDIN, SE.Msi SITI MARIAH, Amd.Keb

MENGETAHUI PEMBUAT PERNYATAAN

SYARIFUDDIN, SE.Msi SITI MARIAH, Amd.Keb

NO. KETERANGAN PERORANGAN

Lampiran usul/bahan yang dinilai :

Catatan Tim Penilai :

Catatan Pejabat Penilai :

Masa Penilaian : .......................... s.d. ..............................

NO. KETERANGAN PERORANGAN

4 PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - - - - - -