pNAMA FKTP:…………………………………………….

Nama KLUB:…............................................
Checklist Pertanggungjawaban Kegiatan Fisik/Senam Prolanis

No Jenis Dokumen Ada Tidak Ada

1 Checklist Pertanggungjawaban Kegiatan Fisik/ Senam Prolanis*
2 Formulir Pengajuan Klaim (FPK) luaran Aplikasi Pcare*
3 Berita Acara Serah Terima Klaim*
Surat Pertanggungjawaban Mutlak bermateria 10.000 yang
4 ditanda tangani oleh Pimpinan FKTP atau pejabat lain yang diberi
wewenang dan dibubuhi stempel instansi*
5 Umpan Balik (akan dikirimkan setelah selesai diverifikasi)
Kwitansi jasa instruktur (tanda tangan dan stempel) : serah terima
6
dari FKTP
Nota pembelian konsumsi (stempel dan tanda tangan toko, ditulis
7
item snack dan harga per itemnya)
Kwitansi pembelian konsumsi (stempel dan tanda tangan toko) :
8
serah terima dari FKTP
Kwitansi total tagihan (tanda tangan dan stempel FKTP) : serah
9
terima dari BPJS Kesehatan
Laporan kegiatan fisik/senam Prolanis : sesuai format terbaru
10
tahun 2021
11 Daftar hadir asli
a. Offline, berisi : Nama Peserta, No Kartu JKN, Jenis Prolanis
(DM/HT) dan TTD peserta
b. Online, berisi: Nama Peserta, No Kartu JKN, Jenis Prolanis
(DM/HT) yang ditandatangani oleh pimpinan FKTP
12 Foto kegiatan edukasi/penyuluhan berwarna
a. Offline: menampilkan seluruh peserta yang hadir dan foto
narasumber pada saat memberikan edukasi (minimal 5 foto dari
berbagai sisi, tampak depan, belakang, samping kanan-kiri)
untuk kegiatan offline melampirkan foto isi snack
b. Online: print screen (satu layar utuh dengan menampilkan jam
dan tanggal pada komputer/laptop) aplikasi Video Conference
(Zoom, Google Meet, Microsoft Team, dll) dengan menampilkan
gambar semua peserta, daftar peserta hadir dan foto instruktur
saat pelaksaan aktifitas fisik
Pekalongan,……/……/2022

(………………………………………)
 BERITA ACARA SERAH
TERIMA KLAIM

Pada hari ini Senin tanggal 1 bulan Agustus tahun 2022, Puskesmas Banjardawa
mengajukan klaim kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang Pekalongan untuk klaim bulan
pelayanan Juli tahun 2022 dengan rincian sebagai berikut :

Berkas Pengajuan
Tingkat
Jenis Pelayanan Jumlah Keterangan
Pelayanan Jumlah Biaya
Kasus
RJTP Obat PRB
Protesa Gigi
ANC
Pra Rujukan
Ambulan
PNC
KB
RITP RITP
Persalinan
Promprev Kegiatan Kelompok
GDP

Jumlah
*) Kolom jenis pelayanan diisi sesuai klaim yang diajukan Faskes

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang
Pekalongan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pekalongan, 1 Agustus 2022

Penerima Klaim Pengaju Klaim

Verifikator, Puskesmas Banjardawa

( ) (dr. Sri Handayani)

NPP : NIP. 197308212006042007
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANJARDAWA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : / / XI / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Handayani
NIP : 19730821 200604 2 007
Jabatan : Kepala Puskesmas Banjardawa
Bulan Pelayanan : Juli 2022

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal – hal sebagai
berikut

1. Dokumen – dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim

pelayanan kesehatan peserta JKN dengan benar dan lengkap, dan siap di audit
sewaktu – waktu
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian Negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan diproses
sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Pemalang, 31 Juli 2022

Kepala Puskesmas Banjardawa

dr. Sri Handayani

Nip. 19730821 200604 2 007
 LAPORAN KEGIATAN AKTIFITAS FISIK PROLANIS
Puskesmas Banjardawa
Ayo Sehat 1 DM

I. PESERTA
Peserta Aktifitas Fisik Prolanis Klub Ayo Sehat 1 DM terdiri dari peserta program Prolanis DM
Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah 30 orang.

II. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Aktifitas Fisik Prolanis dilaksanakan pada:

Hari/ Tanggal : Jumat / 1 Juli 2022

Tempat : Puskesmas Banjardawa
Waktu : 07.00 s/d selesai

III. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Instruktur : Rina A. Setyarini

Jenis Aktifitas Fisik : Senam Prolanis

Susunan Acara : Kegiatan senam

IV. RINCIAN BIAYA

Biaya Instruktur Senam : Rp 200.000,-

Biaya Konsumsi : Rp 240.000,-
V. DAFTAR HADIR PESERTA
Terlampir
IV. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban Kegiatan Aktifitas Fisik Prolanis
di FKTP Puskesmas Banjardawa

Pemalang, 1 Juli 2022

Sinta Setianingsih, AMK

NIP. 199111082019032013
 LAPORAN KEGIATAN AKTIFITAS FISIK PROLANIS
Puskesmas Banjardawa
Ayo Sehat 2 DM

I. PESERTA
Peserta Aktifitas Fisik Prolanis Klub Ayo Sehat 2 DM terdiri dari peserta program Prolanis DM
Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah 30 orang.

II. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Aktifitas Fisik Prolanis dilaksanakan pada:

Hari/ Tanggal : Jumat / 8 Juli 2022

Tempat : Puskesmas Banjardawa
Waktu : 07.00 s/d selesai

III. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Instruktur : Rina A. Setyarini

Jenis Aktifitas Fisik : Senam Prolanis

Susunan Acara : Kegiatan senam

IV. RINCIAN BIAYA

Biaya Instruktur Senam : Rp 200.000,-

Biaya Konsumsi : Rp 240.000,-
V. DAFTAR HADIR PESERTA
Terlampir
IV. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban Kegiatan Aktifitas Fisik Prolanis
di FKTP Puskesmas Banjardawa

Pemalang, 8 Juli 2022

Sinta Setianingsih, AMK

NIP. 199111082019032013
 LAPORAN KEGIATAN AKTIFITAS FISIK PROLANIS
Puskesmas Banjardawa
Ayo Sehat 3 DM

I. PESERTA
Peserta Aktifitas Fisik Prolanis Klub Ayo Sehat DM terdiri dari peserta program Prolanis DM
Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah 19 orang.

II. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Aktifitas Fisik Prolanis dilaksanakan pada:

Hari/ Tanggal : Selasa / 12 Juli 2022

Tempat : Puskesmas Banjardawa
Waktu : 07.00 s/d selesai

III. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Instruktur : Rina A. Setyarini

Jenis Aktifitas Fisik : Senam Prolanis

Susunan Acara : Kegiatan senam

IV. RINCIAN BIAYA

Biaya Instruktur Senam : Rp 200.000,-

Biaya Konsumsi : Rp 325.000,-
V. DAFTAR HADIR PESERTA
Terlampir
IV. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban Kegiatan Aktifitas Fisik Prolanis
di FKTP Puskesmas Banjardawa

Pemalang, 12 Juli 2022

Sinta Setianingsih, AMK

NIP. 199111082019032013
 LAPORAN KEGIATAN AKTIFITAS FISIK PROLANIS
Puskesmas Banjardawa
Ayo Sehat 3 DM

I. PESERTA
Peserta Aktifitas Fisik Prolanis Klub Ayo Sehat 3 DM terdiri dari peserta program Prolanis DM
Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah 30 orang.

II. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Aktifitas Fisik Prolanis dilaksanakan pada:

Hari/ Tanggal : Jumat / 22 Juli 2022

Tempat : Puskesmas Banjardawa
Waktu : 07.00 s/d selesai

III. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Instruktur : Rina A. Setyarini

Jenis Aktifitas Fisik : Senam Prolanis

Susunan Acara : Kegiatan senam

IV. RINCIAN BIAYA

Biaya Instruktur Senam : Rp 200.000,-

Biaya Konsumsi : Rp 240.000,-
V. DAFTAR HADIR PESERTA
Terlampir
IV. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban Kegiatan Aktifitas Fisik Prolanis
di FKTP Puskesmas Banjardawa

Pemalang, 22 Juli 2022

Sinta Setianingsih, AMK

NIP. 199111082019032013
 LAPORAN KEGIATAN AKTIFITAS FISIK PROLANIS
Puskesmas Banjardawa
Ayo Sehat 1 Hipertensi

I. PESERTA
Peserta Aktifitas Fisik Prolanis Klub Ayo Sehat 1 Hipertensi terdiri dari peserta program Prolanis
Hipertensi
Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah 30 orang.

II. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Aktifitas Fisik Prolanis dilaksanakan pada:

Hari/ Tanggal : Jumat / 29 Juli 2022

Tempat : Puskesmas Banjardawa
Waktu : 07.00 s/d selesai

III. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Instruktur : Rina A. Setyarini

Jenis Aktifitas Fisik : Senam Prolanis

Susunan Acara : Kegiatan senam

IV. RINCIAN BIAYA

Biaya Instruktur Senam : Rp 200.000,-

Biaya Konsumsi : Rp 240.000,-
V. DAFTAR HADIR PESERTA
Terlampir
IV. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban Kegiatan Aktifitas Fisik Prolanis
di FKTP Puskesmas Banjardawa

Pemalang, 29 Juli 2022

Sinta Setianingsih, AMK

NIP. 199111082019032013
Lampiran Foto Jumat 1 Juli 2022
Lampiran Foto 8 Juli 2022
Lampiran Foto Jumat 12 Juli 2022
Lampiran Foto 22 Juli 2022
Lampiran Foto 29 Juli 2022