PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP SINDANGBARANG
Jl.Raya Sindangbarang Kec.Sindangbarang Kab.Cianjur

FORM PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS SECARA TERPADU (PELITA)

Ruangan :

Hari/ Tanggal :

No PEMANTAUAN SESUAI TIDAK SESUAI

1. Tersedia 2 tempat sampah yang terpisah
(limbah medis dan non-medis )
2. Tersedia Safetybox untuk limbah benda
tajam
3. Limbah dibuang ke tempat sampah
sesuai dengan jenisnya
4. Tempat sampah medis dan non-medis
dalam kondisi tidak penuh
5. Safetybox dalam kondisi tidak penuh
6. Tidak ada penumpukan / penimbunan
limbah medis, limbah non-medis dan
limbah benda tajam
7. Penggunaan warna kantong keresek yang
sesuai (keresek kuning untuk limbah
medis dan keresek hitam untuk limbah
non-medis

Mengetahui

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang Petugas Kesehatan Lingkungan

Wirno Susanto,SKM.,M.Si Disa Nur Maulida,A.Md. Kes

NIP.19700312 199203 1 00 6 NIP.19980627 202203 2 005