Kesatu/Kedua/Ketiga*)
Yang terhormat,
Ketua PC Persatuan Ahli Farmasi Indonesia
Kabupaten Cirebon
Di Cirebon
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat Rumah :
NO K T P :
Nomor Handphone :
E-mail :
No. STRTTK : 446/ /RKK
No. REGISTRASI STRTTK : 19XXX/STRTTK_32/20XX/XXXXXX
Masa berlaku STRTTK sampai :
Pendidikan terakhir : XXX contoh...D3 FARMASI (AKFAR MUHAMMADIYAH CIREBON)
Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu/Kedua/Ketiga*) sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja
Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian,
pada: Nama Tempat Praktik : contoh... UPT PUSKESMAS KLANGENAN
Alamat Tempat Praktik : contoh... JL. OTISTA NO. 07 KLANGENAN KAB. CIREBON
Waktu Praktik : con: Setiap Hari Kerja Shift I : Pk. 07.00 s/d 14.00 WIB
Shift II : Pk. 14.00 s/d 21.00 WIB
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. fotokopi STRTTK 2 lembar dengan menunjukkan STRTTK asli;
b. fotokopi Ijasah (Legalisir), Surat Sumpah, KTP @ 2 lembar;
c. surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan
Kefarmasian;
d. surat persetujuan dari atasan langsung (INSTANSI PNS TNI POLRI) ;
e. Surat Keterangan Sehat dari dokter Puskesmas;
f. pas foto berwarna merah ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar
g.Fotokopi Kartu Tanda Anggota Nasional (PAFI)
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Cirebon, 2020
Pemohon,
XXX
Hal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)
Kesatu/Kedua/Ketiga*)
Yang terhormat,
Ketua PC Persatuan Ahli Farmasi Indonesia
Kabupaten Cirebon
Di Cirebon
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat Rumah :
NO K T P :
Nomor Handphone :
E-mail :
No. STRTTK : 446/ /RKK
No. REGISTRASI STRTTK : 19__/STRTTK_32/20__/____
Masa berlaku STRTTK sampai :
Pendidikan terakhir : contoh.... D3 FARMASI (AKFAR MUHAMMADIYAH CIREBON)
Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu/Kedua/Ketiga*) sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja
Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian,
pada:
Nama Tempat Praktik : contoh... APOTEK FIDHA FARMA
Alamat Tempat Praktik : contoh..JL. DEWI SARTIKA NO.59 SUMBER KAB. CIREBON
Waktu Praktik : contoh... Setiap Hari Kerja Pk. 16.30 s/d 21.00 WIB
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. fotokopi STRTTK 2 lembar dengan menunjukkan STRTTK asli;
b. fotokopi Ijasah (Legalisir), Surat Sumpah, KTP @ 2 lembar;
c. surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan
Kefarmasian;
d. surat persetujuan dari atasan langsung (INSTANSI PNS TNI POLRI) ;
e. Surat Keterangan Sehat dari dokter Puskesmas;
f. pas foto berwarna merah ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar.
g.Fotokopi Kartu Tanda Anggota Nasional (PAFI)
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Cirebon, 2020
Pemohon,
XXX
Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) Kedua
Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cirebon
Di Sumber
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat Rumah :
NO K T P :
Nomor Handphone :
E-mail :
No. STRTTK : 446/ /RKK
No. REGISTRASI STRTTK : 19___/STRTTK_32/20__/___
Masa berlaku STRTTK sampai :
Pendidikan terakhir : contoh... D3 FARMASI (AKFAR MUHAMMADIYAH CIREBON)
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu/Kedua/Ketiga*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian,
pada: Nama Tempat Praktik : contoh... APOTEK FIDHA FARMA
Alamat Tempat Praktik : contoh.JL. DEWI SARTIKA NO. 59 SUMBER KAB. CIREBON
Waktu Praktik : contoh... Setiap Hari Kerja Pk. 16.30 s/d 21.00 WIB
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. fotokopi STRTTK; Ijasah (Legalisir); Surat Sumpah
b. surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan
kefarmasian;
c. surat persetujuan dari atasan langsung (INSTANSI PNS TNI POLRI)
d. surat Keterangan Sehat dari dokter Puskesmas
e. surat rekomendasi dari PAFI Kab Cirebon;
f. pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.
Cirebon, 2020
Pemohon,
XXX
Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu
Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cirebon
Di Sumber
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat Rumah :
NO K T P :
Nomor Handphone :
E-mail :
No. STRTTK : 446/ /RKK
No. REGISTRASI STRTTK : 19___/STRTTK_32/20__/____
Masa berlaku STRTTK sampai :
Pendidikan terakhir : contoh... D3 FARMASI (AKFAR MUHAMMADIYAH CIREBON)
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu/Kedua/Ketiga*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian,
pada: Nama Tempat Praktik : contoh... UPT PUSKESMAS KLANGENAN
Alamat Tempat Praktik : contoh... JL. OTISTA NO. 07 KLANGENAN KAB. CIREBON
Waktu Praktik : con: Setiap Hari Kerja Shift I: Pk. 07.00 s/d 14.00 WIB
Shift II : Pk. 14.00 s/d 21.00 WIB
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. fotokopi STRTTK; Ijasah (Legalisir); Surat Sumpah
b. surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan
kefarmasian;
c. surat persetujuan dari atasan langsung (INSTANSI PNS TNI POLRI)
d. surat Keterangan Sehat dari dokter Puskesmas
e. surat rekomendasi dari PAFI Kab Cirebon;
f. pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Cirebon, 2020
Pemohon,
XXX
Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
KOP SURAT
Nama Lengkap :
Jabatan :
Nama Fasilitas Kefarmasian :
Alamat Fasilitas Kefarmasian :
Nomor telp/ Handphone :
NO K T P :
Nomor Handphone :
E-mail :
No. STRTTK : 446/ /RKK
No. REGISTRASI STRTTK : 19-----/STRTTK_32/20--/------
Masa berlaku STRTTK sampai : / / 20
Pendidikan terakhir :
untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian di Fasilitas yang saya pimpin.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK.
Cirebon, 2020
Yang membuat keterangan,
XXX
KOP SURAT
Nama Lengkap :
Jabatan :
Nama Instansi/Fasilitas :
Alamat Instansi/Fasilitas :
Nomor Handphone :
NO K T P :
Nomor Handphone :
E-mail :
No. STRTTK : 446/XXXX/RKK
No. REGISTRASI STRTTK : 19------/STRTTK_32/20--/
Masa berlaku STRTTK sampai : / / 20
Pendidikan terakhir :
Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK.
Cirebon, 2020
XXX
SURAT PERNYATAAN
Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat Rumah :
NO K T P :
Nomor Handphone :
No. STRTTK : 446/XXXX/RKK
No. REGISTRASI STRTTK : 19------/STRTTK_32/20--/
Pendidikan terakhir :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya saat ini berdomisili pada alamat diatas,
memiliki hanya 1 (satu) Surat Tanda Registrasi (STR) Profesi dan saat ini saya tidak bekerja
sebagai penanggung jawab Toko Obat manapun kecuali sebagai Tenaga Tekhnis Kefarmasian
pada:
Nama Sarana :
Alamat :
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya apabila dikemudian hari ditemukan
hal-hal yang bertentangan dengan pernyataan saya diatas, saya bersedia untuk menerima
sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Cirebon, 2020
Materai
XXX