PANDUAN MANAJEMEN RISIKO

RUMAH SAKIT GADING PLUIT

Dr. Suryadi

RS GADING PLUIT
Tahun 2015
DAFTAR ISI

1. DEFINISI
a. Pendahuluan
b. Tujuan
c. Batasan Operasional

2. RUANG LINGKUP

3. TATA LAKSANA
a. Identifikasi Risiko
b. Analisa Risiko
c. Evaluasi Risiko
d. Kelola Risiko
e. Monitor dan Review
f. Komunikasi dan Konsultasi

4. PELAPORAN
a. Mekanisme Pelaporan
b. Formulir Pelaporan

2
BAB I
DEFINISI

A. Pendahuluan
Rumah sakit yang menerapkan prinsip keselamatan pasien berkewajiban untuk
mengidentifikasi dan
mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang penting. Hal ini
mencakup seluruh area
baik manajerial maupun fungsional, termasuk area pelayanan, tempat pelayanan, juga
area klinis.
Rumah sakit perlu menjamin berjalannya sistim untuk mengendalikan dan mengurangi
risiko.
Manajemen risiko berhubungan erat dengan pelaksanaan keselamatan pasien rumah sakit
dan
berdampak kepada pencapaian sasaran mutu rumah sakit. Ketiganya berkaitan erat
dalam suatu
rangkaian yang tidak dapat dipisahkan.

Hal ini meliputi dua hal:



Identifikasi proaktif dan pengelolaan potensi risiko utama yang dapat mengancam
pencapaian
sasaran mutu pelayanan rumah sakit.

Reaktif atau responsif terhadap kerugian akibat dari keluhan, klaim, dan insiden,
serta respon
terhadap laporan atau audit internal atau eksternal.

Panduan ini akan menjelaskan mekanisme dan tanggung jawab untuk:

B.

Identifikasi risiko

Analisa Risiko

Evaluasi risiko

Pengendalian risiko / mengelola risiko

Mencatat risiko (risk register)

Tujuan Panduan
1. Memberikan panduan sistim manajemen risiko yang baku dan berlaku di rumah sakit
2. Memastikan sistim manajemen risiko berjalan dengan baik agar proses
identifikasi, analisa, dan
pengelolaan risiko ini dapat memberikan manfaat bagi keselamatan pasien dan
peningkatan mutu
rumah sakit secara keseluruhan
3. Membangun sistim monitoring dan komunikasi serta konsultasi yang efektif demi
tercapainya
tujuan di atas dan penerapan yang berkesinambungan.

3
C. Batasan operasional
1. Risiko : peluang / probabilitas timbulnya suatu insiden (menurut WHO), yang akan
berdampak
merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran keselamatan pasien dan menurunkan mutu
pelayanan.
2. Manajemen Risiko Rumah Sakit: merupakan upaya mengidentifikasi dan
mengelompokkan
risiko (grading) dan mengendalikan / mengelola risiko tersebut baik secara proaktif
risiko yang
mungkin terjadi maupun reaktif terhadap insiden yang sudah terjadi agar memberikan
dampak
negative seminimal mungkin bagi keselamatan pasien dan mutu rumah sakit.
3. Insiden Keselamatan Pasien (IKP): setiap kejadian yang tidak disengaja dan
kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera pada pasien. IKP terdiri dari
Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC),
dan
Kejadian Potensial Cedera (KPC).
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD): adalah insiden yang mengakibatkan cidera pada
pasien.
5. Kejadian Nyaris Cidera (KNC): adalah insiden yang berpotensi menimbulkan cidera
pada pasien
tapi yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak ada cidera pada pasien.
6. Kejadian Tidak Cedera (KTC): adalah insiden yang berpotensi mengakibatkan cidera
pada
pasien dan sudah terpapar ke pasien, tetap ternyata tidak menimbulkan cidera pada
pasien.
7. Kondisi Potensial Cedera (KPC): adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan
cidera, tetapi belum terjadi.
8. Kejadian Sentinel : adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan dan telah
mengakibatkan
kematian atau cidera fisik / psikologis serius, atau kecacatan pada pasien.
Termasuk di dalam kejadian sentinel antara lain: kematian yang tidak dapat
diantisipasi dan tidak
berhubungan dengan penyebab alami dari penyakit pasien atau kondisi medis dasar
pasien; bunuh
diri, kehilangan permanen dari sebagian besar fungsi tubuh yang tidak berhubungan
dengan
penyakit dasar pasien; pembedahan yang salah lokasi / salah prosedur / salah
pasien; penculikan
bayi atau bayi yang dibawa pulang oleh orang tua yang salah.
9. Pelaporan insiden keselamatan pasien : adalah suatu sistim untuk
mendokumentasikan laporan
insiden keselamatan pasien, menganalisa dan mengantisipasi / mengelola /
mengendalikan insiden
secara berkesinambungan.
10. Risiko Sisa : adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah
upaya pengendalian /
tindakan dilakukan.
11. Penilaian Risiko : adalah upaya identifikasi dari risiko yang terjadi atau
berpotensi terjadi dalam
pelayanan di rumah sakit dengan mempertimbangkan klasifikasi dan derajat (grading)
kerugian
yang mungkin terjadi sebagai akibat dari terpapar risiko tersebut.

4
12. Penilai Risiko : adalah anggota dari staf (manager atau yang lain) yang telah
menghadiri
pelatihan penilaian risiko. Hal ini adalah tanggung jawab manajemen untuk
memastikan bahwa
tiap unit kerja memiliki paling sedikit satu penilai risiko yang terlatih.
13. Internal : merujuk kepada aktivitas atau dokumen di dalam rumah sakit.
14. Eksternal : merujuk kepada aktivitas atau dokumen yang bukan berasal dari rumah
sakit.

Tahap persiapan mencakup : ruang lingkup kegiatan manajemen resiko, personil yang
terlibat, standar dalam penentuan kriteria resiko, prosedur / mekanisme pelaporan,
pemantuan serta review, dokumentasi yang terkait.
Identifikasi bahaya merupakan tahapan yang penting. Beberapa tehnik identifikasi
bahaya seperti observasi / survey, inspeksi, pemantauan, audit, kuesioner, data
statistik,
konsultasi dengan pekerja, Fault Tee Analysis, Walk through survey.
Penilaian resiko merupakan acuan agar penilaian yang dilakukan seobjektif mungkin
berdasarkan data yang ada. Penilaian ini mencakup : informasi tentang suatu
aktifitas,
tindakan pengendalian resiko yang ada, peralatan / mesin yang digunakan untuk
melakukan aktifitas, data Material Safety Data Sheet / MSDS, Data statistik
kecelakaan / penyakit akibat kerja, hasil studi atau survey, studi banding pada
industri
sejenis, penilaian dari pihak spesialis / tenaga ahli.
Analisa resiko adalah kegiatan analisa suatu resiko dengan cara menentukan besarnya
kemungkinan / probability dan tingkat keparahan ( severity ) dari akibat atau
konsekuensi suatu resiko. Analisa

ini

dilakukan

untuk

membuat

pengendalian resiko.
Kegiatan yang dilakukan berupa :
•

Mengidentifikasi besarnya risiko

Penentuan besar risiko : berapa besar bahaya dan kemungkinan terjadinya

prioritas
BAB II
RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup Panduan Manajemen Risiko

Panduan ini mencakup seluruh manajemen risiko di area pelayanan Rumah Sakit GADING
PLUIT,
termasuk seluruh area pekerjaan, unit kerja dan area klinis.

Manajemen risiko merupakan

tanggungjawab semua komponen di rumah sakit. Tujuan manajemen risiko untuk

identifikasi dan
pengendalian risiko strategis dan operasional tidak akan tercapai apabila semua
perangkat yang ada di
rumah sakit tidak bekerjasama dan berpartisipasi pada pelaksanaannya.

Manajemen risiko meliputi identifikasi, analisa, evaluasi dan pengelolaan risiko:

1. Risiko yang berpotensi terjadi (pro-aktif)
2. Insiden yang telah terjadi (reaktif / responsive)

B. Tanggung jawab manajemen risiko

Dalam rangka mencapai tujuan untuk mengidentifikasi dan mengendalikan risiko, Rumah
Sakit
GADING PLUIT mengatur kewenangan dan tanggung jawab manajemen rumah sakit:
A. Level rumah sakit oleh Tim (subkomite) mutu dan manajemen risiko dari Komite
Mutu dan
Keselamatan Pasien rumah sakit
B. Level unit kerja / bagian dalam rumah sakit oleh kepala instalasi atau kepala
bagian dari masingmasing unit kerja

Uraian tanggung jawab manajemen risiko:

1. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit
a. Menetapkan kebijakan mengenai manajemen risiko rumah sakit
b. Menetapkan dan membina tim manajemen risiko rumah sakit
c. Mengawasi dan memastikan sistim manajemen risiko berjalan dengan baik dan
berkesimabungan
d. Menerima laporan dan rekomendasi pengelolaan / pengendalian risiko serta
menindaklanjuti sesuai arah kebijakan rumah sakit termasuk pendanaannya.
e. Mengambil alih tanggung jawab pengelolaan dan pengendalian insiden keselamatan
pasien sesuai grading risiko.

6
2. Tanggung Jawab Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Meninjau daftar risiko rumah sakit dan memberi rekomendasi untuk menurunkan skor
risiko.
b. Meninjau risiko-risiko ekstrim, tindakan, pengendalian, dan menyoroti area-area
utama
kepada masing-masing kepala unit kerja terkait.

3. Tim Manajemen Risiko

a. Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen risiko.
b. Penyediaan pelatihan penilaian risiko.
c. Memantau daftar risiko per unit kerja untuk setiap perubahan, bagian yang tidak
lengkap,
dengan perhatian pada tingkat risiko dan jadwal waktu.
d. Memberi saran kepada penilai risiko, kepala unit kerja dan pihak eksekutif
perihal
manajemen risiko.
e. Memelihara dan membina daftar penilai risiko yang aktif.
f.

Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berkaitan dengan manajemen

risiko.

g. Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi berkaitan proses risiko.

4. Tanggung Jawab Penilai Risiko

Penilai risiko harus dipilih oleh Kepala Unit Kerja untuk memastikan bahwa penilai
risiko yang
dipilih mempunyai keterampilan kerja, pengetahuan, dan pengalaman yang memadai
untuk
memenuhi perannya. Staf yang berminat pada peran sebagai penilai risiko harus
mendiskusikan
peran tersebut dan mendapat persetujuan dari Kepala Unit Kerja. Penilai risiko
bertanggung
jawab untuk :
a. Menghadiri pelatihan penilai risiko dan pemutakhiran yang diselenggarakan oleh
Tim
Manajemen Risiko.
b. Menilai risiko di area kerja mereka menggunakan Form Penilaian Risiko,
mengidentifikasi
seluruh risiko yang penting terlebih dahulu dan memastikan bahwa Kepala Unit Kerja
mengambil perhatian terhadap risiko tersebut.
c. Memastikan bahwa mereka menyimpan dokumen penilaian risiko yang asli dan
memberikan
satu salinan kepada Kepala Unit Kerja untuk disimpan dalam arsip.
d. Menunjukkan bukti penilaian dan rencana tindakan yang lengkap dengan jadwal
waktu
penyelesaian.
e. Jika penilai risiko memandang bahwa penilaian risiko mereka tidak memperoleh
perhatian
yang memadai, mereka harus menghubungi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien untuk
meminta nasehat.
7
5. Tanggung Jawab Kepala Unit Kerja
a. Mengelola seluruh risiko di tempat kerja mereka. Kepala Unit Kerja boleh
mendelegasikan
tugas melakukan penilaian risiko kepada anggota tim yang telah menghadiri pelatihan
penilaian risiko untuk penilai.
b.

Kepala Unit Kerja bertanggung jawab untuk :

1). Pelaksanaan strategi dan kebijakan manajemen risiko di area tanggung jawab
mereka.
2). Mengelola daftar risiko unit kerja masing-masing. Hal ini termasuk
mengumpulkan,
meninjau, dan memutakhirkan data.
3). Menunjuk penilai risiko untuk area mereka, memastikan bahwa mereka diijinkan
untuk
menghadiri pelatihan penilai risiko dan sesi pemutakhiran.
4). Memastikan bahwa penilai risiko mempunyai alokasi

waktu yang memadai untuk

melakukan penilaian risiko.

5). Melakukan validasi seluruh penilaian risiko yang dilakukan, dan melakukan
tindakan
untuk mengurangi risiko yang teridentifikasi sampai pada tingkat terendah yang
mungkin dicapai.
6). Melengkapi Form Penilaian Risiko (meninjau / menyetujui pemeringkatan matriks:
menyatakan tindakan apa yang diperlukan/ diambil untuk menurunkan risiko sampai
pada tingkat terendah yang mungkin dicapai).
7).

Jadwal waktu untuk memulai/ meningkatkan langkah pengendalian.

(pada tingkat berapa risiko sisa tertinggal setelah pelaksanaan
tindakan/peningkatan
langkah pengendalian: apakah risiko perlu dimasukkan ke dalam daftar risiko unit
kerja
/ rumah sakit).

8).

Penyediaan informasi yang sesuai dan memadai, pelatihan dan supervisi bagi staf
untuk
mendukung penurunan risiko. (Hal ini mencakup bahwa seluruh staf menghadiri
training wajib yang terkait).

9).

Memelihara catatan penilaian risiko yang dilaksanakan

dan untuk mencatat

perkembangan dan kinerja dibandingkan tindakan perbaikan yang direncanakan.

10). Kepala unit kerja harus mengingatkan tim manajemen risiko jika penilai risiko
meninggalkan / tidak lagi memenuhi perannya, sehingga tim manajemen risiko
mempunyai tanggung jawab untuk memutakhirkan data penilai risiko organisasi.
11). Berkoordinasi dengan unit kerja lain di dalam rumah sakit.

8
12). Dalam keadaan dimana rencana untuk mengelola risiko berada di luar kewenangan
Kepala Unit Kerja atau dimana ada implikasi sumber daya yang besar, risiko akan
diprioritaskan oleh Direktur Rumah Sakit.
13). Memastikan bahwa penilaian risiko divalidasi ulang pada jangka waktu yang
sesuai
atau mengikuti perubahan keadaan. Frekuensi peninjauan akan bervariasi mengikuti
tingkat sisa risiko
.
Berikut adalah yang disarankan :
Tingkat

Kategori Risiko

Sisa

Warna

Pelaksana Tinjauan

Frekuensi

Risiko

Penilaian Risiko

Tinjauan

Ekstrim

Ekstrim (15 - 25)

Merah

Direktur RS

Bulanan

Tinggi

Tinggi (8 - 12)

Jingga

Kepala Unit Kerja

Tiap 2 bulan

Sedang

Sedang (4 - 6)

Kuning

Kepala Ruang / Seksi

Tiap 3 bulan

Rendah
Rendah (1 - 3)

Hijau

Kepala Ruang / Seksi

Tiap 6 bulan

6. Tanggung Jawab Karyawan

a. Seluruh staf mempunyai tanggung jawab untuk memberi informasi kepada atasan
mereka
setiap bahaya yang bermakna di tempat kerja. Merupakan suatu hal yang mendasar
bahwa
jika seorang staf menganggap ada hal yang serius yang telah mereka laporkan kepada
atasan
langsung mereka, tetapi belum ditindaklanjuti, mereka harus melaporkan ini kepada
tingkat
yang lebih tinggi.
b. Dalam rangka untuk memastikan kebijakan ini dilaksanakan dengan efektif, setiap
karyawan
harus :
1). Menghadiri pelatihan sebagaimana ditentukan oleh atasan mereka atau oleh rumah
sakit
(misal induksi / orientasi dan prosedur baru, pelatihan wajib : induksi,
keselamatan
kebakaran, memindahkan dan mengangkat, keselamatan personal, dan lain-lain).
2). Dapat bekerja sama secara penuh dalam menerapkan pedoman, protokol, dan
kebijakan
yang berkaitan dengan keselamatan dan kesehatan, dan manajemen risiko.
3). Melaporkan setiap insiden, kecacatan, atau setiap perubahan yang dapat
mempengaruhi
kondisi kerja langsung kepada atasan / penilai risiko lokal dan melengkapi form
insiden
report dengan tepat.
4). Mengikuti petunjuk kerja yang tertulis serta pelatihan yang disediakan.
9
5). Berpartisipasi aktif dalam proses penilaian risiko.
6). Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian / tindakan setelah penilaian
dilakukan

10
BAB III

TATA LAKSANA

A. Identifikasi Risiko dan Penilaian Risiko (Risk Assessment)

Dalam hal ini, risiko dapat dibedakan menjadi risiko potensial (dengan pendekatan
pro-aktif) dan
insiden yang sudah terjadi (dengan pendekatan reaktif / responsif).
Risiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber, misalnya:
a. Informasi internal (rapat bagian / koordinasi, audit, incident report, klaim,
komplain)
b. Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi, lembaga
penelitian)
c. Pemeriksaan atau audit eksternal
11
Contoh risiko potensial berdasarkan area pelayanan:
No

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Area Risiko
Akses Pasien:
1. Proses pemulangan pasien lama
2. Pasien pulang paksa
3. Kegagalan merujuk pasien
4. Ketidaktersediaan tempat tidur
5. Proses transfer pasien yang tidak baik
Kecelakaan:
1. Tersengat listrik
2. Terpapar dengan bahan berbahaya
3. Tertimpa benda jatuh
4. Tersiram air panas
5. Terpeleset
Asesmen dan Terapi
1. Kesalahan identifikasi pasien
2. Reaksi transfusi darah
3. Kesalahan pelabelan spesimen laboratorium
4. Kegagalan konsultasi interdisiplin pasien
5. Code blue
Masalah administrasi keuangan pasien
1. Kesalahan estimasi biaya
2. Pengenaan tagihan yang sama 2 x
3. Kesalahan input data tagihan
4. Perbedaan tarif dan tagihan
5. Transaksi tidak terinput
Kejadian Infeksi
1. Kegagalan / kontaminasi alat medis
2. Infeksi luka operasi
3. Needlestick injury
4. Kesalahan pembuangan limbah medis
5. Infeksi nosokomial
Rekam medik
1. Kegagalan memperoleh informed consent
2. Kesalahan pelabelan rekam medik
3. Kebocoran informasi rekam medik
4. Ketidaklengkapan catatan dalam rekam medik
5. Kehilangan / kesalahan penyimpanan rekam medik
Obat
1. Penulisan resep yang tidak baik
2. Riwayat alergi obat tidak teridentifikasi
3. Kesalahan dosis obat
4. Obat rusak / expired
5. Kesalahan identifikasi pasien dalam pemberian obat
6. Kegagalan memonitor efek samping obat
Keamanan
1. Pencurian
2. Pasien hilang
3. Lingkungan yang tidak aman
12
Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan peringkatnya
(grading) dengan
memperhatikan:
1. Tingkat peluang / frekwensi kejadian (likelihood)
2. Tingkat dampak yang dapat / sudah ditimbulkan (consequence

CONTOH DAFTAR IDENTIFIKASI RISIKO INSTALASI / BAGIAN

Periode Januari 2014 - Desember 2014
NAMA INSTALASI : Rawat Inap

Peringkat Resiko

Score

Dampak (D) Peluang (P)

DxP

Jenis Risiko

No
1

Phlebitis

25

Angka kejadian pasien tanpa gelang

25

Pasien jatuh

25

Kepatuhan identifikasi pasien

5
25

Angka ketidakhadiran dokter

25

Angka kejadian pasien jatuh

15

Tertukar obat

15

Komplain pelanggan

15

Angka kejadian ISK

15

10

Ketidakmampuan pemenuhan privasi pasien

3
15

11

Perintah lisan yang tidak diverifikasi DPJP

15

12

Kelengkapan Informed Consent

12

13

Angka kejadian tertusuk jarum

10

14

Angka kejadian ILO

10

15

Petugas tidak cuci tangan

10

16

Terjadi kebakaran/gempa

5
2

10

17

Rawat inap infeksius

18
19

Risiko tersetrum listrik (ada instalasi listrik)

Pasien pulang tanpa sepengetahuan perawat

6
4

Identifikasi risiko juga dapat dikategorikan berdasarkan dampak sesuai dengan

jenis-jenis insiden
keselamatan pasien sebagaimana dicontohkan dalam tabel berikut:

13
Error

Kategori

Hasil

No error

Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya kesalahan (KPC)

Error, no harm

Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai pasien (KNC)

Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum/digunakan pasien

tetapi tidak membahayakan pasien (KTC)

Error, harm

Error, death

Terjadinya kesalahan, sehingga

monitoring ketat harus dilakukan
tetapi tidak membahayakan pasien
(KTC)

Terjadi kesalahan, hingga tx dan intervensi lanjut diperlukan &kesalahan

ini memberikan efek yg buruk yg sifatnya sementara (KTD)

Terjadi kesalahan & mengakibatkan pasien harus dirawat lebih lama di

RS serta memberikan efek buruk yang sifatnya sementara (KTD)

Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk yang bersifat

permanen (KTD )

Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa pasien contoh syok

anafilaktik (KTD)

Terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia (Sentinel)

B. Analisis Risiko
Analisa dilakukan dengan menentukan score risiko atau insiden tersebut untuk
menentukan prioritas
penanganan dan level manajemen yang harus bertanggung jawab untuk mengelola /
mengendalikan
risiko / insiden tersebut termasuk dalam kategori biru / hijau / kuning / merah.

TINGKAT RISIKO

DESKRIPSI PELUANG / FREKWENSI

Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

Jarang/unlikely (> 2 – 5 tahun/kali)

Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)

14
TK RISIKO

Deskripsi

Tdk significant

Minor

Moderat

Dampak
Tidak ada cedera
•
•

Cedera ringan , mis luka lecet

Dapat diatasi dng P3K

•
•

Cedera sedang, mis : luka robek

Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

•
4

Mayor

Katatropik

•
•

Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau
intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit

Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit

Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya.

Untuk risiko / insiden dengan

kategori biru dan hijau maka evaluasi cukup dengan investigasi sederhana sedangkan
untuk kategori
kuning dan merah perlu dilakukan evaluasi lebih mendalam dengan metode RCA (root
cause
analysis – reaktif / responsive) atau HFMEA (healthcare failure mode effect
analysis – proaktif)

C. Evaluasi Risiko
1. Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih lanjut sesuai
skor dan grading
yang didapat dalam analisis.
SKOR RISIKO = DAMPAK X PELUANG

2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan meliputi

proses
berikut :
a. Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat dan menentukan suatu skor
b. Menilai secara obyektif kemungkinan / peluang / frekuensi suatu peristiwa
terjadi dan
menentukan suatu skor
c. Mengalikan dua parameter untuk memberi skor risiko

3. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap.

a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih, yang akan
mengidentifikasi
bahaya, efek yang mungkin terjadi dan pemeringkatan risiko.
b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Unit Kerja yang akan
melakukan
verifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana tindakan untuk mengatasi risiko.

15
Probabilitas

Tak Significant
1

MINOR
2

Moderat
3

Mayor
4

Katatrospik
5

Sangat sering terjadi

(Tiap minggu/bulan)
5

Moderat

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Sering terjadi
(bbrp kali/tahun)
4

Moderat

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Mungkin terjadi
(1 - < 2 tahun/kali)
3

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim
Jarang terjadi
(> 2 - < 5 th/kali)
2

Rendah

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Sangat jarang terjadi

( > 5 thn/Kali)
1

Rendah

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Dari contoh terdahulu pada instalasi rawat inap, dapat dibuat evaluasi sebagai
berikut:
NAMA INSTALASI : Rawat inap

No

1
2
3
4
5
6

Jenis Risiko

Total Score

Peringkat Risiko
Extreme

Dampak

Peluang

Phlebitis
Angka kejadian pasien
tanpa gelang

5
25

25

Pasien jatuh

25

25

25

15

Kepatuhan identifikasi
pasien
Angka ketidakhadiran
dokter
Angka kejadian pasien
jatuh

Tinggi Sedang Rendah

(15-25 ) (8-12)

tertukar obat

15

Komplain pelanggan
3

15

16

(4-6)

(1-3)

Tindakan

PJ
No

Total Score

Peringkat Risiko

Jenis Risiko

Extreme

Tinggi Sedang Rendah

Dampak

Peluang

Angka kejadian ISK

ketidakmampuan
10 pemenuhan privasi
pasien
Perintah lisan yang
11
tidak diverifikasi dpjp

(15-25 )
15

15

15

12 Kelengkapan IC

12

Angka kejadian tertusuk

13
jarum

2
10

14 Angka kejadian ILO

10

10

10

petugas tidak cuci

tangan
Terjadi
16
kebakaran/gempa
15

17 Rawat inap infeksius

Risiko tersetrum listrik
(ada instalasi listrik)
Pasien pulang tanpa
19
sepengetahuan perawat
18

(8-12)
(4-6)

Tindakan

(1-3)

D. Kelola Risiko
Setelah analisis dan evaluasi selesai dilakukan, maka tahap selanjutnya adalah
pengelolaan risiko
atau insiden dengan target menghilangkan atau menekan risiko hingga ke level
terendah (risiko
sisa) dan meminimalisir dampak atau kerugian yang timbul dari insiden yang sudah
terjadi.

LEVEL/BANDS

TINDAKAN

EKSTREM
(SANGAT TINGGI)

Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan

segera, perhatian sampai ke Direktur RS

HIGH
(TINGGI)

Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng detail & perlu
tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE
(SEDANG)

Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu.

Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya &
kelola risiko

LOW
(RENDAH)

Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu

diselesaikan dng prosedur rutin

17

PJ
KELOLA RISIKO BERDASARKAN RISK GRADING & JENIS IKP

RCA

SENTINEL
KTD

MERAH & KUNING

RISK GRADING

BIRU & HIJAU

KNC

INVESTIGASI
SEDERHANA
D.1. Investigasi Sederhana
Dalam pengelolaan risiko / IKP yang masuk dalam kategori biru atau hijau, maka
tindak lanjut
evaluasi dan penyelesaiannya dilakukan dengan investigasi sederhana, melalui
tahapan:
1. Identifikasi insiden dan di-grading
2. Mengumpulkan data dan informasi:

- observasi
- Telaah dokumen
- Wawancara

3. Kronologi kejadian
4. Analisa dan evaluasi sederhana:
a. penyebab langsung: - individu
- peralatan
- lingkungan tempat kerja
- prosedur kerja
b. penyebab tidak langsung:

- individu
- tempat kerja

5. Rekomendasi: jangka pendek, jangka menengah, jangka panjang

18
LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU
Penyebab langsung insiden :
___________________________________________________________________________________
___________
___________________________________________________________________________________
___________
___________________________________________________________________________________
___________
___________________________________________________________________________________
___________

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

___________________________________________________________________________________
___________
___________________________________________________________________________________
___________
___________________________________________________________________________________
___________
___________________________________________________________________________________
___________
___________________________________________________________________________________
___________

Rekomendasi :

Penanggung jawab

Tanggal :

Penanggung jawab :

Tanggal :

_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________

Tindakan yang akan dilakukan :

______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit
Nama

: ________________________

Tanda tangan :

Manajemen
Risiko :

________________________

Tanggal mulai Investigasi

: ____________________

Tanggal selesai Investigasi : ____________________

Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK

Tanggal :________________

Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK

Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

Perbedaan Penyebab akar masalah dan faktor kontributor:

Tanyakan: 1. Akankah timbul masalah apabila penyebab tersebut tidak ada ?
1. Akankah masalah timbul bila penyebab ini dikoreksi / dieliminasi?
2. Akahkah eliminasi / koreksi penyebab menimbulkan insiden serupa lagi?
 Bila jawabannya TIDAK: akar masalah, YA: faktor kontributor

19
Di dalam menganalisa penyebab masalah, jangan berhenti hanya pada penyebab langsung
namun harus
terus menggali hinga kepada akar masalah sehingga penyelesaian yang
direkomendasikan nantinya
bukanlah penyelesaian simptomatik semata melainkan benar-benar penyelesaian
etiologi yang dapat
mencegah berulangnya insiden yang sama di kemudian hari.

20
Contoh kasus:
Pasien setelah menjalani fisioterapi pemanasan dengan alat mengalami luka bakar
derajat 1.
Petugas fisioterapinya adalah tenaga yang baru bekerja 1 bulan
Langkah yang dilakukan:


Identifikasi insiden dan mengumpulkan informasi (observasi, wawancara, telaah RM)

Membuat laporan insiden keselamatan pasien dan kronologi kejadian (lampiran 1)

Nilai Dampak = 3, karena cidera sedang

Nilai Probabilitas = 2, karena kejadiannya jarang terjadi (2-5 tahun sekali)

Skor risiko = 3 x 2 = 6

Kategori risiko moderate dengan warna bands hijau.

Maka dilakukan investigasi sederhana

Penyebab langsung insiden :

1. Peralatan, sarana / prasarana: intensitas berlebihan pada alat transduser
2. Petugas: fisioterapis kurang memahami penggunaan alat
Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :
1. Peralatan, sarana / prasarana: pemeliharaan alat tidak ada, alat belum
dikalibrasi
2. Manajemen (diklat): pada waktu masuk sebagai pegawai baru tidak menerima
orientasi,
kredensial, dan training
Rekomendasi :
1.

Penanggung jawab

Semua tenaga staf klinis baru harus menjalani

kredensial dan orientasi. Secara berkala
mengikuti diklat penyegaran

Bagian pelayanan medis

Diklat

Tindakan yang akan dilakukan :

1.
2.

Penanggung jawab :
Training penggunaan alat bagi fisioterapis baru
Monitoring kinerja profesi

Atasan langsung

Tanggal :
29 Mei 2015

Tanggal :
29 Mei 2015

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama

: ________________________

Tanda tangan :

Manajemen
Risiko :

________________________

Tanggal mulai Investigasi

: ____________________

Tanggal selesai Investigasi : ____________________

Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK

Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

21

Tanggal :________________
D.2. RCA (Root Cause Analysis)

Langkah-langkah untuk melakukan analisis akar masalah (RCA):

1.

Identifikasi insiden yg akan di investigasi

2.

Tentukan tim investigator

3.

Kumpulkan data
(Observasi, Dokumentasi , Interview)

4.

Petakan kronologis kejadian

(Narratif chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person
Grid)

5.

Identifikasi masalah (CMP)

(Brainstorming, brainwriting, Nominal Group Technique)

6.

Analisis Informasi
(5 why’s, Analisis Perubahan, Analisis penghalang, fish bone,
dll )

7.

Rekomendasi dan Rencana kerja untuk improvement

INVESTIGASI

ANALISA

IMPROVE

1. Identifikasi Insiden: Root cause analysis digunakan untuk menganalisa dan

mengevaluasi IKP pada
derajat kuning dan merah.
2. Tentukan tim investigator yang mewakili berbagai komponen:
1. Subkomite keselamatan pasien
2. Subkomite mutu dan manajemen risiko
3. Bidang keperawatan dan perwakilan kepala ruang
4. Perwakilan kepala instalasi / bagian
5. Perwakilan klinisi
6.

Personil lain yang dinilai perlu (misal dari komponen K3, PPI, administrasi
keuangan,
kepegawaian, farmasi, logistik dll sesuai IKP yang terjadi)

22
INSIDEN : _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
TIM INVESTIGATOR:
Ketua : _____________________________________________________________________
Anggota : 1. ________________________ 4. _________________________
2. ________________________ 5. _________________________
3. ________________________ 6. _________________________
Apakah semua area yg terkait sdh terwakili?
o YA
o TIDAK
Apakah macam tingkat pengetahuan sdh terwakili?
o YA
o TIDAK
Notulen: ________________________
Tanggal dimulai:___________
Tanggal dilengkapi: _________________

Dalam hal insiden sentinel maka tim investigator harus terdiri dari:
1. Expert insiden dan analis expert external (misal yang tidak berlatar belakang
medis)
2. Senior management expert (misal direktur medis)
3. Senior clinical expert (misal konsultan senior)
4. Orang yang mengetahui unit kerja / bagian terkait dengan baik namun tidak
terlibat langsung
dalam insiden tersebut

Tim ini dibentuk oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien yang akan bertanggung
jawab
kepada Direksi RS GADING PLUIT.

Tim diberi tenggang waktu kerja sesuai grading untuk

memberikan laporan kepada ketua komite mutu dan keselamatan pasien.

3.

Pengumpulan data dan informasi dilakukan di lapangan dengan berbagai cara:

a.

Observasi
Observasi langsung kepada praktek di lapangan dan tempat kejadian

b.

Telaah Dokumentasi
Meliputi penelusuran kepada rekam medik pasien dan seluruh pedoman / panduan / SPO
terkait dengan insiden untuk korelasi keduanya

c.

Wawancara
Dilakukan dalam sesi tertutup kepada setiap personil terkait secara terpisah
termasuk
kepada pihak yang dirugikan / pasien dalam insiden tersebut.

23
Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:
1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi dan
jika
kasus disidangkan ke pengadilan
2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
3. Menggambarkan insiden secara akurat
4. Mengorganisasi informasi
5. Memberikan petunjuk kepada tim investigasi

Dokumentasi semua bukti yang berkaitan dengan insiden harus dikumpulkan sesegera
mungkin:
1. Semua catatan medis dan catatan keperawatan
2. Semua hasil pemeriksaan yang berhubungan dan penunjang diagnostik
3. Incident report (laporan keselamatan pasien)
4. Kebijakan dan prosedur
5. Integrated care pathway yang berhubungan
6. Pernyataan-pernyataan dan hasil observasi
7. Bukti fisik
8. Daftar staf yang terlibat
9. Lakukan interview dengan semua orang yang terlibat
10. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi terjadinya insiden
(misal pergantian jaga, ketersediaan petugas terlatih, kecukupan tenaga, dll)

4. Pemetaan kronologi kejadian dilakukan dengan cara:

a. Kronologi naratif : berguna pada laporan akhir insiden
b.

Timeline: menelusuri rantai insiden secara kronologis dan berguna untuk menemukan
bagian dalan proses dimana insiden terjadi

c. Tubular Timeline: seperti timeline tapi lebih detail terutama dalam hal good
practice &
CMP (care management problem), berguna untuk kejadian yang
berlangsung lama
d.

Time-Person Grid: untuk mengetahui pergerakan dan keberadaan seseorang sebelum,

selama, dan sesudah kejadian.

Berguna pada kejadian yang

melibatkan banyak orang namun dalam periode waktu pendek.

24
Contoh Tabular timeline:
WAKTU KEJADIAN
KEJADIAN

30-7 – 2014, JAM 15.00

4 – 8 – 2014, jam 09.00

8-8 – 2014, jam 14.00

Pasien terlihat di ruang

penerimaan utk operasi
TKR ulang dilakukan
inform consent

Pasien tiba di RS

Pasien datang di
ruang penerimaan,
diterima petugas.
Residen 1 dibuat
inform consent

INFORMASI
TAMBAHAN
GOOD PRACTICE

Pasien pulang krn

tempat penuh, pasien
diberitahu pembatalan
Risiko tindakan telah
dijelaskan &
terdokumentasi

Risiko tindakan telah

dijelaskan &
terdokumentasi

MASALAH PELAYANAN

5. CMP (Care Management Problem)

Adverse event yang berkaitan dengan penyimpangan dari standar pelayanan yang telah
ditetapkan
dan berdampak langsung atau tidak langsung kepada pasien.

Contoh:

6.

Analisa Informasi
1. Tehnik 5 Whys (atau tehnik why – why)
Bertanya secara berlapis dengan tujuan menemukan akar penyebab masalah, dengan
mengidentifikasi gejala, penyebab langsung, faktor kontributor, dan akhirnya akar
masalah.
25
Dengan tehnik ini, investigator tidak boleh berhenti bertanya walaupun sudah
menemukan
pneyebab langsung sebelum menemukan akar penyebab masalah.

Contoh:

2. Analisis perubahan
Digunakan bila dicurigai adanya perubahan praktek daripada prosedur yang
seharusnya.
Contoh: Kasus salah area operasi

26
3. Analisis Barrier
Contoh dari kasus di atas:

4. Analisis Fish Bone

27
D.3. HFMEA (Healthcare Failure Mode Effect Analysis)
Di dalam upaya mengurangi kemungkinan terjadinya suatu insiden, metode HFMEA
digunakan
untuk mengidentifikasi modus kegagalan (kegagalan proses) yang berpotensi terjadi
kemudian
mengidentifikasi dampak yang mungkin timbul diikuti analisis akar masalah, sebelum
melakukan
redisain proses untuk meminimalisir risiko modus kegagalan / dampaknya kepada
pasien.

HFMEA merupakan proses pro-aktif untuk memperbaiki kinerja dengan mencegah potensi
kegagalan sebelum terjadi sehingga akhirnya meningkatkan keselamatan pasien. (F =
failure, yaitu
saat sistim tidak bekerja sesuai yang diharapkan; M = mode, yaitu cara / perilaku
yang dapat
menimbulkan kegagalan tersebut; E = effect, yaitu dampak / konsekuensi dari modus
kegagalan
tadi; A = analysis, yaitu upaya investigasi terhadap proses secara detail).

Pada prinsipnya langkah-langkah untuk menjalankan HFMEA meliputi:

1. Identifikasi proses yang berisiko tinggi (IDENTIFIKASI)
2. Bentuk tim HFMEA (TIM)
3. Menggambarkan diagram dari proses tersebut (DIAGRAM PROCESS)

4. Analisis hazard (HAZARD ANALYSIS):

a. Brainstorming kemungkinan kegagalan proses dan menentukan dampaknya
b. Menentukan prioritas kegagalan proses yang akan diperbaiki
c. Menentukan akar masalah dari kegagalan proses yang sudah diprioritaskan tadi
5.

Implementasi dan monitoring hasil dari redisain proses tersebut

(ACTION & OUTCOME MEASURE)

I.

Langkah 1. IDENTIFIKASI PROSES BERISIKO TINGGI

Proses yang dimaksud dapat merupakan proses yang baru dan belum dilakukan (misalnya
pembelian alat baru, pemakaian rekam medik elektronik, redisain kamar bedah),
proses yang
sudah berjalan, berisiko tinggi walaupun belum menimbulkan insiden (misalnya
pemeriksaan di
laboratorium), proses klinik (misalnya proses pelayanan kateterisasi jantung), atau
proses non
medik (pembayaran tagihan pasien asuransi). Dalam menentukan proses yang hendak
dianalisis
dengan HFMEA, kumpulan proses yang ada digrading untuk menentukan skor risikonya
(sebagaimana dalam prosedur RCA, risk assessment).

28
II. Langkah 2. TIM INVESTIGASI
Komposisi dan prosedurnya mirip seperti RCA di atas, terdiri dari orang-orang
multidisiplin yang
tidak lebih dari 10 orang (idealnya 4-8 orang), memahami proses yang akan
dianalisa, mewakili
unit yang akan dianalisa, dan memiliki kemampuan berpikir kritikal.

Tim melakukan pertemuan berkala untuk melakukan pembahasan dengan agenda sebagai
berikut:
Pertemuan TIm

Bahasan pertemuan

Pra Pertemuan

Identifikasi topik dan motivasi pada tim

Pertemuan 1

Gambarkan proses, identikasi sub proses, verifikasi ruang lingkup

Pertemuan 2

Kunjungi unit kerja utk observasi proses, verifikasi semua langkah &
sub proses apakah sudah benar sesuai langkah 3)

Pertemuan 3

Identifikasi modus kegagalan , tugaskan anggota tim utk berdiskusi dg

petugas yg terlibat dalam proses (Langkah 3)

Pertemuan 4

Identifikasi penyebab modus kegagalan, tugaskan anggota tim utk

berdiskusi dg petugas yg terlibat dalam proses untuk informasi
tambahan (Langkah 3)

29

Waktu
Pertemuan 5

Tuangkan modus kegagalan dan penyebabnya pada lembar kerja

HFMEA (Langkah 3).
Lakukan analisa hazard (Langkah 4)
Identifikasi tindakan perbaikan dan tindaklanjuti tanggung jawabnya
(langkah 5)

Pertemuan 6- 8

Tugaskan anggota tim menindaklanjuti.

plus 1

Tunjuk PIC utk setiap tindakan perbaikan

Pertemuan plus 2

Tindakan perbaikan berbasis umpan balik

Pertemuan plus 3

Uji perubahan yang diajukan

Pertemuan plus 4

Pertemuan dg pimpinan utk persetujuan semua tindakan perbaikan

Post pertemuan

Konsultan menindaklanjuti sampai pebaikan lengkap

III. Lankah 3. GAMBARKAN ALUR PROSES

Gambarkan seluruh tahapan dalam alur proses beserta dengan sub-proses dari masing-
masing
tahapan proses:

30
Kemudian uraikan modus kegagalan (dalam sub proses) dari masing-masing tahapan
dalam alur
proses tersebut.

31
Contoh Diagram Alur Proses:

SUB-PROCESS

SUB-PROCESS

SUB-PROCESS

A. Order
written
B. Entered
in CPRS
C. Received
in lab

A. ID Patient
B. Select
proper
tube/
equip
C. Draw
blood
D. Label
blood

A. Review order
B. Centrifuge
Specimen
C. Verify
Calibration
D. Run OC
E. Run Sample
F. Report result
G. Enter in CPRS

Failure Mode
1. Wrong Test
ordered
2. Order Not
Received

Failure Mode

Failure Mode

1. Equipment
Broken
2. Wrong
speed
3. Specimen
not clotted
4. No Power
5. No wrong
test tube

1. Instrument
not
calibrated
2. Bad
calibrated
stored

32

SUB-PROCESS

Failure Mode
QC result
unacceptable

Report
Received

SUB-PROCESS
1. Telephone
2. Visit set up
3. Result given

Failure Mode

Failure Mode

1. Mechanical
error
2. Technical
error

1. Computer crashed
2. Result entered for
wrong pts
3. Computer interface
error
4. Results not entered
IV. Langkah 4. HAZARD ANALYSIS
Failure Mode (Kegagalan Proses) yang dipilih dijabarkan lebih lanjut dan lebih
detail dalam tabel
berikut:

33
Pengunjung

• Tidak ada cedera

• Tidak ada
penanganan
• Terjadi pada 1-2 org
Pengunjung

•
•
•
•

Cedera ringan
Ada Penanganan
ringan
Terjadi pada 2 -4
Pengunjung

• Cedera luas /
berat
• Perlu dirawat
• Terjadi pada 4 6 Pengunjung

• Kematian
• Terjadi pada >
6 Pengunjung

Staf

• Tidak ada cedera

• Tidak ada
penanganan
• Terjadi pada 1-2 staf
• Tidak ada kerugian
waktu / keckerja

• Cedera ringan
• Ada Penanganan
/Tindakan
• Kehilangan
waktu /kec kerja
: 2-4 staf

• Cedera luas /
berat
• Perlu dirawat
• Kehilangan
waktu
/kecelakaan
kerja pada 4-6
staf

• Kematian
• Perawatan > 6
staf

Kerugian
1.000.000 s.d
10.000.000

Kerugian
10.000.000
50.000.000

Kerugian
> 50.000.000

Fasilitas

Kerugian < 1. 000.000

atau tanpa menimbulkan
dampak terhadap pasien

34

s.d.
LEVEL

DESKRIPSI

CONTOH

Sering(Frequent)

Hampir sering muncul dalam waktu yang

relative singkat (mungkin terjadi
beberapa kali dalam 1 tahun)

Kadang-kadang
(Occasional)

Kemungkinan akan muncul

(dapat terjadi bebearapa kali dalam 1
sampai 2 tahun)

Jarang (Uncommon)

Kemungkinan akan muncul

(dapat terjadi dalam >2 sampai 5 tahun)

Hampir Tidak
Pernah
(Remote)

Jarang sekali terjadi (dapat terjadi dalam

> 5 sampai 30 tahun)

TINGKAT BAHAYA

SERING
4
KADANG
3
JARANG
2

KATASTROPIK

MAYOR

MODERAT

MINOR

3
2

16

12

12

HAMPIR
TIDAK
PERNAH
1

35
Dalam kaitan dengan contoh sebelumnya maka ke dalam tabel dapat dituliskan sebagai
berikut:

36
Untuk setiap hazard dengan score > / = 8, dianalisa lebih lanjut dengan Pohon
Keputusan (Decision Tree)

Bila dari analisa Pohon Keputusan berakhir pada STOP, maka tidak perlu lagi
meneruskan
pencarian akar masalah untuk hazard ini karena berarti hazard tersebut tidak
prioritas. Sedangkan
hazard yang berakhir pada titik hijau sebagaimana gambar di atas, perlu
ditindaklanjuti sebagai
langkah ke-5.

V. Langkah 5. ACTION & OUTCOME MEASURE

1. Tentukan apakah potensial penyebab modus kegagalan dapat dikontrol, eliminasi,
terima
2. Jelaskan tindakan untuk setiap potensial modus kegagalan yang akan di eliminasi
atau di kontrol
3. Identifikasi Ukuran Outcome yang digunakan analisa dan uji redisain proses
4. Identifikasi penanggung jawab untuk melaksanakan tindakan tersebut
5. Tentukan apakah diperlukan dukungan manajemen puncak untuk melaksanakan
rekomendasi

37
D.4. Menurunkan Risiko
1. Tujuan dari identifikasi dan menilai risiko adalah untuk memastikan bahwa
tindakan dilakukan
untuk mengurangi risiko pada tingkat terendah yang dapat dicapai.
2. Tabel penanda tingkat risiko dan skala waktu yang dapat diterima untuk memulai
tindakan.

Tingkat Risiko
Ekstrim (15-25)

Target Waktu untuk Memulai Pengendalian

Segera atau paling lambat dalam 2 X 24 jam

Tinggi (8-12)

Sampai 2 minggu

Sedang (4-6)

Sampai 6 minggu

RisikoRendah (1-3)

Sampai 12 minggu

D.5. Daftar Risiko

Daftar risiko adalah pusat dari proses manajemen risiko rumah sakikt. Setelah
identifikasi,
penilaian, dan pengendalian awal suatu risiko, risiko dan rencana tindakan yang
berhubungan
dengannya akan dimasukkan ke dalam daftar risiko unit kerja. Untuk mengurangi
administrasi,
risiko ”rendah” tidak perlu dimasukkan ke dalam daftar.

Risiko ekstrim yang dapat

membahayakan sasaran-sasaran organisasi secara bermakna, juga akan dicatat dalam

daftar risiko
korporat. Salinan dari seluruh penilaian perlu untuk dipelihara.
Kepala Unit Kerja harus menentukan siapa yang akan menangani penilaian risiko di
dalam unit
kerja mereka masing-masing.

1. Daftar Risiko Unit Kerja

Daftar risiko unit kerja dan rencana tindakan yang berhubungan akan ditinjau,
didiskusikan
dan dimutakhirkan pada pertemuan Tim Manajemen Risiko setiap bulan.
2. Daftar Risiko Korporat
a. Daftar risiko korporat adalah suatu dokumen yang didisain untuk memberi
informasi
kepada Direksi Rumah Sakit perihal risiko tingkat tertinggi di rumah sakit; dan
menjamin
pengendalian serta tindakan telah dilakukan berupa menghilangkan risiko atau
menurunkannya sampai pada tingkat terendah yang mungkin.
b. Risiko ekstrim dengan skor 15 atau lebih pada daftar risiko unit kerja akan
dimasukkan
dalam daftar risiko korporat. Proses ini akan dilakukan oleh Tim Manajemen Risiko.
c. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien akan meninjau daftar risiko korporat sebelum
diserahkan kepada Direksi Rumah Sakit.
38
No

Divisi

1. KP

Risiko
Tindakan Pengendalian Peringkat Risiko Tindakan Pengendalian Peringkat Risiko Sisa
PJ
Tanggal Tanggal
Teridentifikasi
Risiko yang ada
D P R Risiko yang Diusulkan
D
P
R Risiko Tinjauan Dikeluarkan
Salah Identi- 1. Prosedur Identifikasi
fikasi Pasien
positif

2. KP

Pasien Jatuh

3. KP

Tertusuk jarum
suntik

20

1.Prosedur Identifikasi (+)

2. Gelang pasien
3. Training staf
4
4. Pelaksanaan program
5. Monitoring harian
6. Evaluasi bulanan

12

KaRu

Mei'15

E. Pengawasan, Audit, dan Peninjauan

1. Kebijakan ini akan diawasi melalui audit tahunan melihat kepada sampel Form
Penilaian Risiko,
daftar risiko unit kerja dan daftar risiko korporat.
2. Audit
3. Tinjauan notulen dari tim unit kerja, komite mutu dan keselamatan pasien serta
direksi rumah
sakit untuk mengkonfirmasi diskusi seputar manajemen risiko.
F. Komunikasi dan Konsultasi
Di dalam melaksanakan tugasnya tim manajemen risiko harus terus menerus menjalin
komunikasi
dengan berbagai pihak baik yang terkait langsung dengan risiko / insiden maupun
yang tidak terkait
namun memiliki pengetahuan mengenai risiko / insiden yang sedang dievaluasi.

Di dalam melaksanakan fungsinya, tim dapat pula berkonsultasi baik secara internal
maupun external
sesuai dengan kebutuhan dan tuntutan dari masalah yang sedang dievaluasi.

Di dalam melakukan evaluasi, tim diharapkan dapat bekerja independen sehingga mampu
menghasilkan evaluasi yang objektif dan akhirnya membuat rekomendasi (ACTION PLAN)
yang
benar-benar sesuai dengan kebutuhan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

39

Juni'15
BAB IV
PELAPORAN
4.1. Mekanisme Pelaporan

Pengelolaan Risiko

Insiden
Buat laporan insiden

Penemu
Insiden

- Isi formulir KPRS

Waktu pelaporan paling lambat 2x24 jam

Lapor atasan langsung

Melakukan Grading risiko
Investigasi sederhana
Melapor Sub. Komite KPRS
Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Direktur RS

40

Atasan
yang
dilaporkan
Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS
Rumah Sakit Gading Pluit
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama
No MR
Umur *

: .................................................................................
........................
: .........................................
Ruangan : .............................................
: �0-1 bulan �> 1 bulan – 1 tahun
�> 1 tahun – 5 tahun �> 5 tahun – 15 tahun
�> 15 tahun – 30 tahun �> 30 tahun – 65 tahun
�> 65 tahun
Jenis kelamin
: �Laki-laki �Perempuan
Penanggung biaya pasien :
�Pribadi �Asuransi Swasta
�ASKES Pemerintah �Perusahaan*
�JAMKESMAS
Tanggal Masuk
RS : ............................................................................
Jam
.....................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : .........................................................................
............... Jam
......................................
2. Insiden :
...................................................................................
.......................................................
3. Kronologis Insiden
...................................................................................
.............................................................
.......
...................................................................................
.............................................................
.......
...................................................................................
.............................................................
.......
4. Jenis Insiden* :
�Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
�Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel
(Sentinel Event)

41
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
�Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
�Pasien
�Keluarga / Pendamping pasien
�Pengunjung
�Lain-
lain ..............................................................................
.............(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* :
�Pasien
�Lain-lain
...................................................................................
..........................(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3
RS.
7. Insiden menyangkut pasien :
�Pasien rawat inap
�Pasien rawat jalan
�Pasien UGD
�Lain-lain
...................................................................................
..........................(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi
kejadian ..........................................................................
.........................
(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
�Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
�Anak dan Subspesialisasinya
�Bedah dan Subspesialisasinya
�Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
�THT dan Subspesialisasinya
�Mata dan Subspesialisasinya
�Saraf dan Subspesialisasinya
�Anastesi dan Subspesialisasinya
�Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
�Jantung dan Subspesialisasinya
�Paru dan Subspesialisasinya
�Jiwa dan Subspesialisasinya
�Lain-
lain ..............................................................................
.............................
(sebutkan)
42
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja
penyebab ..........................................................................
.................
(sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
�Kematian
�Cedera Irreversibel / Cedera Berat
�Cedera Reversibel / Cedera Sedang
�Cedera Ringan
�Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
...................................................................................
.............................................................
......
...................................................................................
.............................................................
......
...................................................................................
.............................................................
......
13. Tindakan dilakukan oleh* :
�Tim : terdiri dari :
...................................................................................
...............................
�Dokter
�Perawat
�Petugas lainnya
...................................................................................
..................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
�Ya �Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
...................................................................................
.............................................................
...................................................................................
.............................................................
Pembuat Laporan
Paraf
Tgl. Lapor

: ...................................
: ...................................
: ...................................

Penerima Laporan
Paraf
Tgl. Terima

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

�BIRU
�HIJAU
�KUNING
NB. * = pilih satu jawaban
43
: ...................................
: ...................................
: ...................................
�MERAH
FORM PENILAIAN RISIKO
No. : ………………………………….

Bagian

: ………………………………………………

Unit

: ………………………………………………

Deskripsi risiko / insiden / complain / temuan audit :

Risiko Teridentifikasi :

Siapa (atau apa) yang terkena risiko dan bagaimana ? (misal : dokter, perawat,
staf, pasien, pengunjung,
gedung, reputasi RS) :

Akar masalah (root cause) :

Tindakan pengendalian risiko yang ada (jika ada) (misal : peralatan, kesiapan
staff, lingkungan,
kebijakan / prosedur, pelatihan, dokumentasi) :
1.

……………………………………………………………………………………………………

2.

……………………………………………………………………………………………………

3.

……………………………………………………………………………………………………

Consequence
Likelihood

TidakBermakna

Kecil

Sedang

Besar

Malapetaka
5-10 tahun

2-5 tahun

setahun

Triwulan

Sebulan

Peringkat risiko saat ini (Consequence X Likelihood) → ……… X ……… = ………

 Extreme (15-25)

High (8-12)

 Medium (4-6)

 Low (1-3)

Rencana tindakan untuk mencegah / mengurangi risiko (misal : perubahan dalam

pelaksanaan, peralatan,
kesiapan staff, lingkungan, kebijakan / prosedur, pelatihan, dokumentasi) :

44
NO

TINDAKAN

Penilai Resiko

BATAS WAKTU

JAWAB

PENYELESAIAN

Diperiksa Oleh

)
Nama& TT

PENANGGUNG

Menyetujui Catatan :

)
Manager Risiko

45

)
Kepala Unit Kerja