SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ........................................................................

NPM : ........................................................................

Peminatan : ........................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya pada semester ........................................ ini sedang mengikuti
mata kuliah tersebut di bawah ini :

1.

2.

3.

4.

5.

sehingga saya belum lulus dari mata kuliah tersebut Namun demikian saya tetap ingin
melaksanakan sidang ujian skripsi/TKA* pada hari ................. tanggal ............,
bulan ............................. 20....

Apabila saya tidak lulus pada satu atau lebih dari mata kuliah tersebut di atas, maka saya
menerima pembatalan kelulusan sidang skripsi/TKA* saya. Sebagai konsekuensinya saya harus
melalui ujian ulang sidang skripsi/TKA* pada semester berikutnya dengan terlebih dahulu memenuhi
kewajiban untuk melakukan registrasi administrasi yaitu membayar SPP dan DKFM serta registrasi
akademik sebagaimana ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Mengetahui, Depok,
Ketua Program Sarjana
Departemen Ilmu Komunikasi
FISIP UI Materai
6000

Endah Triastuti, Ph.D

NUP0908050345 (Nama Mahasiswa )

*coret salah satu