FORMAT V.

KOP SURAT………..(1)

BERITA ACARA REKONSILIASI

Nomor :……………………………..(2)

Pada hari ini……….(3) tanggal …..(4) bulan …………..(4) tahun…….(4) bertempat di ……..(5), yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : …………………. (6)

NIP : …………………. (6)
Pangkat/Gol : …………………. (6)
Jabatan : …………………. (6)

Dalam hal ini bertindak sebagai Pengurus Barang Pengguna, selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA.

II. Nama : …………………. (7)

NIP : …………………. (7)
Pangkat/Gol : …………………. (7)
Jabatan : …………………. (7)

Dalam hal ini bertindak sebagai Pengurus Barang Pembantu pada…….(8), selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah melaksanakan rekonsiliasi data BMD dengan membandingkan data
laporan BMD per……....……(9) Dengan hasil sebagaimana dalam Lampiran.

Demikian Berita Acara Rekonsiliasi dibuat dengan sebenarbenarnya, untuk dapat dipergunakan dalam rangka
mendukung Laporan BMD.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

.............................(7) .............................(6)
NIP. .....................(7) NIP.....................(6)
 Lampiran
Nomor : ………………….(2)
Tanggal : ………………….(4)

BERITA ACARA REKONSILIASI

1. Saldo Awal

Laporan BMD Kuasa

No. Uraian Sesuai Tidak Keterangan
Pengguna Barang
(√) Sesuai (√)
(Rp)

(10) (11) (12) (13) (14) (15)

1.
ASET LANCAR

Persediaan
2.
ASET TETAP

1. Tanah

2. Peralatan dan Mesin

3. Gedung dan Bangunan

4. Jalan, Jaringan dan Irigasi

5. Aset Tetap Lainnya

6. Konstruksi Dalam Pengerjaan

7. Akumulasi Penyusutan
3.
ASET LAINNYA

1. Kemitraan dengan Pihak Ketiga

2. Aset Tidak Berwujud

3. Aset Lain-lain
 4. Akumulasi Amortisasi Aset
Tidak Berwujud
5. Akumulasi Penyusutan
Aset Lainnya

Catatan Hasil Rekonsiliasi (16):

1. .............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
2. .............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
dst .............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

2. Saldo Akhir
Laporan BMD Kuasa
No. Uraian Sesuai Tidak Keterangan
Pengguna Barang
(√) Sesuai (√)
(Rp)

(10) (11) (12) (13) (14) (15)

1.
ASET LANCAR

Persediaan
2.
ASET TETAP

1. Tanah

2. Peralatan dan Mesin

3. Gedung dan Bangunan

4. Jalan, Jaringan dan Irigasi

5. Aset Tetap Lainnya

6. Konstruksi Dalam Pengerjaan

7. Akumulasi Penyusutan
 3.
ASET LAINNYA

1. Kemitraan dengan Pihak Ketiga

2. Aset Tidak Berwujud

3. Aset Lain-lain
4. Akumulasi Amortisasi Aset
Tidak Berwujud
5. Akumulasi Penyusutan
Aset Lainnya

Catatan Hasil Rekonsiliasi (16):

1. .............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
2. .............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
dst .............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

3. ....................(17)
Nilai Perolehan (Rp) Hasil Rekonsiliasi
No. Uraian Disetujui Perbaikan Keterangan
Tambah Kurang
(√) (√)
(18) -19 (20) (21) (22) (23) (24)
1. Cara Perolehan
a. Pengadaan dari APBD
LRA……………….(17) Rp. ………..(25)
 b. Hibah
c. pelaksanaan dari perjanjian/kontrak
d. ketentuan peraturan perundang-
undangan
e. putusan pengadilan;
f. divestasi
g. hasil Inventarisasi
h. hasil tukar menukar
i. pembatalan Pengahapusan
j. perolehan lainnya
2. Penggunaan
a. pengalihan atau penyerahan BMD
3. Penerimaan internal Pengguna Barang;
4. Pengeluaran internal Pengguna Barang
5. Reklasifikasi
6. Koreksi
7. Penghapusan
a. Pemindahtangankan BMD
b. Penyerahan atau Pengalihan Status
Penggunaan BMD
c. Putusan Pengadilan yang telah
berkekuatan hukum tetap
d. ketentuan peraturan perundang-undang
e. Pemusnahan
f. Sebab lain

Catatan Hasil Rekonsiliasi (16):

1. .............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
2. .............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
dst .............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

PIHAKKEDUA PIHAK PERTAMA

.............................(7) .............................(6)
NIP. .....................(7) Nip.....................(6)
Petunjuk Pengisian :

(1) Kop surat.

(2) Diisi nomor berita acara rekonsiliasi.
(3) Diisi nama hari pelaksanaan rekonsiliasi.
(4) Diisi tanggal, bulan, tahun pelaksanaan rekonsiliasi.
(5) Diisi tempat pelaksanaan rekonsiliasi.
(6) Diisi nama, NIP, Pangkat/Gol, jabatan Pengurus Barang Pengguna.
(7) Diisi nama, NIP, Pangkat/Gol, jabatan Pengurus Barang Pembantu.
(8) Diisi nama unit kerja Kuasa Pengguna Barang.
(9) Diisi tanggal, bulan, tahun pelaporan.
(10) Diisi nomor urut huruf.
(11) Diisi Uraian sampai dengan jenis.
(12) Diisi nilai saldo awal laporan BMD atau saldo akhir laporan BMD Kuasa Pengguna Barang.
(13) Diisi (√) apabila saldo awal atau saldo akhir sesuai.
(14) Diisi (√) apabila saldo awal atau saldo akhir tidak sesuai.
(15) Diisi keterangan sesuai kebutuhan.
(16) Dapat diisi penjelasan hasil rekonsiliasi dalam hal perlu penjelasan.
(17) Diisi menurut jenis Aset Tetap, yaitu: tanah, peralatan dan mesin, gedung dan bangunan, jalan,
irigasi dan jaringan, aset tetap lainnya atau konstruksi dalam pengerjaan dan Aset lainnya
Menurut Jenis, yaitu: Kemitraaan Pihak Ketiga, ATB dan Aset lain-lain.

(18) Diisi nomor urut.

(19) Diiisi uraian rekonsiliasi.
(20) Diisi jumlah total nilai perolehan sesuai uraian pada angka (19) dalam hal terjadi penambahan
nilai perolehan (mutasi tambah).

(21) Diisi jumlah total nilai perolehan sesuai uraian pada angka (19), dalam hal terjadi pengurangan
nilai perolehan (mutasi kurang).

(22) Diisi (√) apabila nilai perolehan pada angka (20) dan angka (21) telah sesuai dan disetujui.
(23) Diisi (√) apabila nilai perolehan pada angka (20) dan angka (21), apabila perlu perbaikan.
(24) Diisi keterangan sesuai kebutuhan.
Diisi informasi nilai LRA sesuai pada angka (17) dalam hal terjadi selisih dapat dilampirkan
(25) rincian penjelasan laporan pengadaan BMD.
3.
Nilai Perolehan (Rp) Hasil Rekonsiliasi
No. Uraian Disetujui Perbaikan Keterangan
Tambah Kurang
(√) (√)
(17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
1. Cara Perolehan
a. Pengadaan dari APBD
LRA……………….(16) Rp. ………..(24)
b. Hibah
c. pelaksanaan dari perjanjian/kontrak
d. ketentuan peraturan perundang-
undangan
e. putusan pengadilan;
f. divestasi
g. hasil Inventarisasi
h. hasil tukar menukar
i. pembatalan Pengahapusan
j. perolehan lainnya
2. Penggunaan
a. pengalihan atau penyerahan BMD
3. Penerimaan internal Pengguna Barang;
4. Pengeluaran internal Pengguna Barang
5. Reklasifikasi
6. Koreksi
7. Penghapusan
a. Pemindahtangankan BMD
b. Penyerahan atau Pengalihan Status
Penggunaan BMD
c. Putusan Pengadilan yang telah
berkekuatan hukum tetap
d. ketentuan peraturan perundang-undang
e. Pemusnahan
f. Sebab lain

Catatan Hasil Rekonsiliasi (15):

1. .............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
2. .............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
dst .............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Harisman, S.STP, M.Ec. Dev Julia

19830101 200112 1 003 NIP. 19850725 200903 2 010
Petunjuk Pengisian :
(1) Kop surat.
(2) Diisi nomor berita acara rekonsiliasi.
(3) Diisi nama hari pelaksanaan rekonsiliasi.
(4) Diisi tanggal, bulan, tahun pelaksanaan rekonsiliasi.
(5) Diisi tempat pelaksanaan rekonsiliasi.
(6) Diisi nama, NIP, Pangkat/Gol, jabatan Pengurus Barang Pengguna.
(7) Diisi nama, NIP, Pangkat/Gol, jabatan Pengurus Barang Pengelola.
(8) Diisi tanggal, bulan, tahun pelaporan.
(9) Diisi nomor urut huruf.
(10) Diisi Uraian sampai dengan jenis.
(11) Diisi nilai saldo awal laporan BMD atau saldo akhir laporan BMD Kuasa Pengguna Barang.
(12) Diisi (√) apabila saldo awal atau saldo akhir sesuai.
(13) Diisi (√) apabila saldo awal atau saldo akhir tidak sesuai.
(14) Diisi keterangan sesuai kebutuhan.
(15) Dapat diisi penjelasan hasil rekonsiliasi dalam hal perlu penjelasan.
(16) Diisi menurut jenis Aset Tetap, yaitu: tanah, peralatan dan mesin, gedung dan bangunan, jalan,
irigasi dan jaringan, aset tetap lainnya atau konstruksi dalam pengerjaan dan Aset lainnya
Menurut Jenis, yaitu: Kemitraaan Pihak Ketiga, ATB dan Aset lain-lain.

(17) Diisi nomor urut.

(18) Diiisi uraian rekonsiliasi.
(19) Diisi jumlah total nilai perolehan sesuai uraian pada angka (18) dalam hal terjadi penambahan
nilai perolehan (mutasi tambah).

(20) Diisi jumlah total nilai perolehan sesuai uraian pada angka (18), dalam hal terjadi pengurangan
nilai perolehan (mutasi kurang).

(21) Diisi (√) apabila nilai perolehan pada angka (19) dan angka (20) telah sesuai dan disetujui.
(22) Diisi (√) apabila nilai perolehan pada angka (19) dan angka (20), apabila perlu perbaikan.
(23) Diisi keterangan sesuai kebutuhan.
(24)
Diisi informasi nilai LRA sesuai pada angka (16) dalam hal terjadi selisih dapat dilampirkan
rincian penjelasan laporan pengadaan BMD.
2. Saldo Akhir
Saldo Akhir Per 31 Mei 2022

No. Uraian Laporan BMD Perbedaan

Neraca SKPD
Pengguna Barang
(Rp)
(Rp)

(19) (20) (21) (22) (23)=(21)-(22)

1. ASET LANCAR

Persediaan
2. ASET TETAP

1. Tanah 1.651.228.000 1.651.228.000 0

2. Peralatan dan Mesin 768.382.334 768.382.334 0
3. Gedung dan Bangunan 1.497.357.000 1.497.357.000 0
4. Jalan, Jaringan dan Irigasi
5. Aset Tetap Lainnya
6. Konstruksi Dalam Pengerjaan
7. Akumulasi Penyusutan
3. ASET LAINNYA

1. Kemitraan dengan Pihak Ketiga

2. Aset Tidak Berwujud
3. Aset Lain-lain
4. Akumulasi Amortisasi Aset
Tidak Berwujud
5. Akumulasi Penyusutan
Aset Lainnya

Catatan Hasil Rekonsiliasi (15):

1. .............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
2. .............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
dst .............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Safrizal, A.Md.Far Julia

NIP. 19801220 200504 1 001 NIP. 19850725 200903 2 010

Mengetahui,
CAMAT MEURAXA

Mustafa, S.Sos
NIP. 19680403 199011 1 002
Petunjuk Pengisian :
(1) Kop surat.
(2) Diisi nomor berita acara rekonsiliasi.
(3) Diisi nama hari pelaksanaan rekonsiliasi.
(4) Diisi tanggal, bulan, tahun pelaksanaan rekonsiliasi.
(5) Diisi tempat pelaksanaan rekonsiliasi.
(6) Diisi nama, NIP, Pangkat/Gol, jabatan Pengurus Barang .
(7) Diisi nama SKPD.
(8) Diisi nama, NIP, Pangkat/Gol, jabatan Pelaksana Akuntansi
(9) Diisi tanggal, bulan, tahun pelaksanaan rekonsiliasi.
(10) Diisi nama dan NIP Kepala SKPD.
(11) Diisi pertaggal 1 Januari tahun berjalan
(12) Diisi nomor urut huruf.
(13) Diisi Uraian sampai dengan jenis.
(14) Diisi nilai saldo awal laporan BMD pada Pengguna Barang.
(15) Diisi nilai saldo awal neraca
(16) Diisi nilai selisih antara laporan BMD dan neraca pada Pengguna
Barang.
(17) Diisi penjelasan penyebab terjadi perbedaan atau selisih dan diisi dalam
hal terdapat selisih nilai.
(18) Diisi per tanggal 31 Desember tahun berjalan .
(19) Diisi huruf urut.
(20) Diisi Uraian sampai dengan jenis.
(21) Diisi nilai saldo akhir Laporan BMD Pengguna Barang.
(22) Diisi nilai saldo akhir neraca pada SKPD.
(23) Diisi nilai selisih antara laporan BMD Pengguna Barang dan neraca
SKPD.
(24) Diisi penjelasan penyebab terjadi perbedaan atau selisih dan diisi dalam hal terdapat selisih
nilai.
 FORMAT V.4

KOP SURAT………..(1)

BERITA ACARA REKONSILIASI

Nomor :……………………………..(2)

Pada hari ini……….(3) tanggal …..(4) bulan …………..(4) tahun…….(4) bertempat di ……..(5), yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : …………………. (6)

NIP : …………………. (6)
Pangkat/Gol : …………………. (6)
Jabatan : …………………. (6)

Dalam hal ini bertindak sebagai Pengurus Barang Pengelola , selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA.

II. Nama : …………………. (7)

NIP : …………………. (7)
Pangkat/Gol : …………………. (7)
Jabatan : …………………. (7)

Dalam hal ini bertindak sebagai Pelaksana Akuntansi pada Pemerintah Daerah, selanjutnya sebagai PIHAK
KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah melaksanakan rekonsiliasi data BMD dengan membandingkan data
laporan neraca per……....……(8) Dengan hasil sebagaimana dalam Lampiran.

Demikian Berita Acara Rekonsiliasi dibuat dengan sebenarbenarnya, untuk dapat dipergunakan dalam rangka
mendukung Laporan BMD dan Laporan Neraca.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

.............................(7) .............................(6)
NIP. .....................(7) NIP.....................(6)

Mengetahui,
Pejabat Penatausahaan Barang

..............................(9)
NIP............................(9)
 Lampiran
Nomor : ………………….(2)
Tanggal : ………………….(4)

BERITA ACARA REKONSILIASI

1. Saldo Awal

Saldo Awal per .......(10)

No. Uraian Laporan BMD Perbedaan

Neraca Pemerintah
Pemerintah Daerah
Daerah (Rp)
(Rp)

(11) (12) (13) (14) (15)=(13)-(14)

1.
ASET LANCAR

Persediaan
2.
ASET TETAP

1. Tanah

2. Peralatan dan Mesin

3. Gedung dan Bangunan

4. Jalan, Jaringan dan Irigasi

5. Aset Tetap Lainnya

6. Konstruksi Dalam Pengerjaan

7. Akumulasi Penyusutan
3.
ASET LAINNYA

1. Kemitraan dengan Pihak Ketiga

2. Aset Tidak Berwujud

 3. Aset Lain-lain
4. Akumulasi Amortisasi Aset
Tidak Berwujud
5. Akumulasi Penyusutan
Aset Lainnya

Catatan Hasil Rekonsiliasi (16):

1. .............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
2. .............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
dst .............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

2. Saldo Akhir
Saldo Akhir Per ......(18)

No. Uraian Laporan BMD Kuasa Perbedaan

Neraca SKPD
Pengguna Barang
(Rp)
(Rp)

(18) (19) (20) (21) (22)=(20)-(21)

1. ASET LANCAR

Persediaan
2. ASET TETAP

1. Tanah
2. Peralatan dan Mesin
3. Gedung dan Bangunan
4. Jalan, Jaringan dan Irigasi
5. Aset Tetap Lainnya
6. Konstruksi Dalam Pengerjaan
7. Akumulasi Penyusutan
3. ASET LAINNYA

1. Kemitraan dengan Pihak Ketiga

 3.

2. Aset Tidak Berwujud

3. Aset Lain-lain
4. Akumulasi Amortisasi Aset
Tidak Berwujud
5. Akumulasi Penyusutan
Aset Lainnya

Catatan Hasil Rekonsiliasi (23):

1. .............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
2. .............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
dst .............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

.............................(8) .............................(6)
NIP. .....................(8) NIP.....................(6)

Mengetahui,
Pejabat Penatausahaan Barang

..............................(9)
NIP............................(9)
Petunjuk Pengisian :

(1) Kop surat.

(2) Diisi nomor berita acara rekonsiliasi.
(3) Diisi nama hari pelaksanaan rekonsiliasi.
(4) Diisi tanggal, bulan, tahun pelaksanaan rekonsiliasi.
(5) Diisi tempat pelaksanaan rekonsiliasi.
(6) Diisi nama, NIP, Pangkat/Gol, jabatan Pengurus Barang Pengelola.
(7) Diisi nama, NIP, Pangkat/Gol, Jabatan pelaksana akuntansi pada pemerintah daerah provinsi,
kabupaten/kota.
(8) Diisi tanggal, bulan, tahun pelaporan.
(9) Diisi nama dan NIP Pejabat Penatausahaan Barang.
(10) Diisi per tanggal 1 Januari tahun berjalan.
(11) Diisi huruf urut.
(12) Diisi uraian sampai dengan jenis.
(13) Diisi nilai saldo awal Laporan BMD pemerintah daerah provinsi, kabupaten/kota.
(14) Diisi nilai saldo awal neraca pemerintah daerah provinsi, kabupaten/kota.
(15) Diisi nilai selisih antara laporan BMD dan neraca pemerintah daerah provinsi, kabupaten/kota.
(16) Diisi penjelasan penyebab terjadi perbedaan atau selisih dan diisi dalam hal terdapat selisih
nilai.
(17) Diisi per tanggal 31 Desember tahun berjalan.
(18) Diisi huruf urut.
(19) Diisi Uraian sampai dengan jenis.
(20) Diisi nilai saldo akhir Laporan BMD.
(21) Diisi nilai saldo akhir neraca pemerintah daerah.
(22) Diisi nilai selisih antara laporan BMD dan neraca pemerintah daerah.
(23) Diisi penjelasan penyebab terjadi perbedaan atau selisih dan diisi dalam
hal terdapat selisih nilai.