pv'" pxtu&m iwR&#sffi sffiJeK*

qgryrBggFq j*!FYF=T,1l9rf{ &Iq RtA€A}tstI 14{YL

xlatcFfl* :JlTglLce*.oipirrog III nr& ztATdF 066l' 7dla133
Bdd..fsl - bdqri|rz3f 16
Sl'&!a :gT.BPiDrtc&Dqtllati't

SURAT PERNYATAAN
PEMBERIAN DUKUNGAN PERAIATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Narna : MARDIANA
Jabatan : Direktur Utama
Nama Perusahaan : PT. PILARJURONG SEIATI
Alamat Perusahaan : !1. Tgk. Chik Dipineung lll Banda Aceh
SITU Nomor : 475I tl.a7 IDU/slTUl2o13

Dengan inimenyatakan bahwa saya bersedia memberikan dukungan kepada :

Nama Perusahaan c,l', TELUK PERSIA
Penanggung Jawab lchsan Nabawi
Jabatan Direktur
Alamat Jl. Medan Eanda Aceh Gp. Lambaro Aceh Besar

Untuk mendukung pelakanaan pekerjaan PENINGKATAN SALURAN SEKUNDERJARINGAN lRlGASl D.l. KRUENG
KAI-A t22 HA) KEC. LHOONG pada Pokja Pekerjaan Konstruksi I dan Pengadaan Barang dan Jasa Lainnya Tahun
Anggaran 2016.

Jenis Peralatan yang saya berikan/sewakan yaitu :

Terlampir

Surat dukungan ini berlaku apabila perusahaan tersebut ditetapkan sebagai pemenang lelang untuk pekerjaan
tersebut diatas.

Perusahaan saya sanggup dan bersedia menyelesaikan seluruh item pekerjaan apabila perusahaan yang saya
dukung tersebut tidak mampu menyelesaikan seluruh item pekerjaan yang terkait dengan dukungan peralatan
yang perusahaan saya berikan.

Perusahaan saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku apabila pernyataan
tersebut diatas tidak mampu atau tidak sanggup saya penuhi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sigli, 10 Agustus 2015

Perusahaan Pemberi Dukungan
CV. TELUK PERSIA PT. PIIARJURONG SEIATI

Si'L.&t' 'e'
sF 3sADF03es0422s

ICHSAN NABAW
S$Lqs S L :*

fu'nhBnna
Direktur O,r"ffi
 bo bo h0 bo b0 bo
cq q
q (t t: g g s
€tt
c #
c ! #q I
g
tr
!
c #
tr
# !
c
.s .s
u!
(s
6 co co co co co co co co
bo bo bo ho bo bo bo bo bo
c q
L' E
co
g
@ co
tr tr
co o
E
co
\t E
co
sco co
tr

e
IE
6

to
t6
trl!
d,'P
6lE
Or!
gao .y
IE
E
t/t

SG
<5
:6x o
U
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o o
o
o
o
o
o
E+
gd
t,l
a- (f, E
fn rn E IJ E
tft
tE E o c \4 rf1
=\1. r|- o
(g = r o
o

IE
tE
o
F

c
o co \i- \F
t€
FE
o
N
o
o
f.t
o
o
a.l
o o o
o
N
o
N |\ o
l\
o
^l
o
t\
o
o-

(u
q
.c L
g .lf # Eq €c L L
o
.-
i<
lg -o E E 0)
5 o c5 .!p a. -Y
E, + € o c( F- o
o t }< t/t
E \c
alt

-c c(E^
;Erl'--is'F r\t
rb-t
-o-

c
ru s0J

(E L o
-I)
o L.
q)
€o o
o- +
€E
OJ

t^ -Y
lJ
:5 .h
ttl \-n
L

o F.
L o
P
L so =.
!
AJ =#
OJ
.?F
F
o- ) E
a- o.
c L
AJ
0J
L
g q
0i
L )$
5
6
\)
o-
t,
x
rU
E
o
4-
I
tlt u
q) o
(..t
o
LI
SS

zo I N eo
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK DAI.AM PENGAWASAN PENGADILAN I PAILIT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lchsan Nabawi
Bertindak untuk dan atas nama CV. Teluk Persia
Jabatan di Perusahaan Direktur
Alamat Perusahaan : Jl. Medan Banda Aceh Gp. Lambaro Aceh Besar
Telepon Fax o85z61818r4z
Email : fandafasta@gmail.com

Sehubungan dengan Pelelangan Pekeriaan Konstruksi dilingkungan Pemerintah Kabupaten Aceh

Besar dan Dokumen Pengadaan Nomor : 0VK1-15/DINAS PENGAIRAN l2OL6, Tanggal : 02
Agustus 2016, Perusahaan saya berminat mengikuti pelelangan untuk Paket Pekeriaan
PENTNCKATAN SALUMN SEKUNDERJARTNCAN D.r. KRUENG KAIA(zz HA) t(EC IHOON6. Untuk
'RrGASr
memenuhi ketentuan yang berlaku maka dengan ini saya menyatakan bahwa Perusahaan Saya
Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit ke$atan usahanya tidak sedang dihentikan
danlatau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani
sanksi pidana.

Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenamya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Banda Aceh, 15 Agustus 2016

C\'. TETUK PERSIA
 SURAT PERNYATAAN
KTNER A BA|K DAN nDAK MASUK DAFTAR HITAM (BLACK LIST) REKANAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama lchsan Nabawi
Bertindak untuk dan atas nama CV. Teluk Persia
Jabatan di Perusahaan Direktur
Alamat Perusahaan : Jl. Medan Banda Aceh Gp. Lambaro Aceh Besar
Telepon Fax o85z6r8r8r4z
Email fandafasta@gmail.com

Sehubungan dengan Pelelangan Pekerjaan Konstruksi dilingkungan Pemerintah Kabupaten Aceh

Besar dan Dokumen Pengadaan Nomor : 0VK1-15/DINAS PENGAIRAN /2Ot6, Tanggal : 02
Agustus 2016, Perusahaan saya berminat mengikuti pelelangan untuk Paket Pekeriaan
PEN,NGKATAN SALUMN SEKUNDERIARINCAN lRlGASl D.l. KRUENG KALA(zz HA) KEC LHOONC. Untuk
memenuhi ketentuan yang berlaku maka dengan ini saya menyatakan bahwa Perusahaan Saya
dan pengurus tidak pernah masuk dalam Daftar Hitam (Black List) selama melaksanakan
kegiatan Jasa Konstruksi atau kegiatan lainnya pada lnstansi atau Lembaga yang pernah saya ikuti.
Perusahaan Saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku
apabila pernyataan saya tersebut diatas temyata tidak benarlpalsu.

Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sebenamya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banda Aceh, 15 Agustus 2016

C1'. TELUK PERSIA
 *) Fl tt 5i L'\

SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN

GUGATAN DAN TUNTUTAN GANTI RUGI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : lchsan Nabawi
Nama Perusahaan : CV. Teluk Persia
Jabatan di Perusahaan : Direktur
Alamat Perusahaan : Jl. Medan B. Aceh Gp. Lambaro Aceh Besar

Sehubungan dengan pelaksanaan Pelelangan Umum Paket PENINCKATAN SALURAN

SEKUNDER JARINCAN lRlcASl D.l. KRUENC KALA (zz HA) l(EC LHOONG pada Pokja Pekeriaan
Konstruksi I dan Pengadaan Barang dan Jasa Lainnya,, dengan ini menyatakan perusahaan saya
tidak akan mengajukan gugatan dan tuntutan ganti rugi dalam bentuk apapun apabila
paket pekerjaan yang dilelang ternyata tidak dapat dilaksanakan sebahagian atau seluruhnya
akibat belum bebasnya lahan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Banda Aceh, 15 Agustus 2016

CV. TELUK PERSIA

PER$IA
 SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGA'UKAN
GUGATAN DAN TUNTUTAN GANTI RUGI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama lchsan Nabawi
Nama Perusahaan CV. Teluk Persia
Jabatan di Perusahaan Direktur
Alamat Perusahaan Jl. Medan B. Aceh Gp. Lambaro Aceh Besar

Sehubungan dengan pelaksanaan Pelelangan Umum Paket PENINCIGTAN SALURAN

SEKUNDER IARINGAN lRtGASl D.l. KRUENG KALA (zz HA) KEC. LHOONG pada Pokja Pekeriaan
Konstruksi I dan Pengadaan Barang dan Jasa Lainnya, dengan ini menyatakan bahwa
perusahaan saya tidak akan mengajukan gugatan dan tuntutan ganti rugi dalam
bentuk apapun apabila paket pekeriaan yang dilelang ternyata batal, karena
sehubungan dengan tidak tersedianya dan berkurangnya a lokasi dana atau karena
sesuatu dan lain hal.

Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Banda Aceh, 15 Agustus 2015

CV. TELUK PERSIA
 V"

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN / KEABSAHAN DOKUMEN PENAWARAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : lchsan Nabawi

Bertindak untuk dan atas nama : CV. Teluk Persia
Jabatan di Perusahaan : Direktur
Alamat Perusahaan : Jl. Medan Banda Aceh 6p. Lambaro Aceh Besar
Telepon Fax : o85:6t81814z
Email : fandafasta@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

t. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar.

z. Apabila dikemudianhari ditemui bahwa dokumendokumen yang telah kami berikan ternyata
tidak benarl palsu, maka kami bersedia dituntut di Pengadilan Negeri, dikenakan sangsi dan
dimasukkan dalam daftar hitam (black list), serta panitia menggugurkan dan diumumkan oleh
panitia.

3. Kami bersedia memberikan data apabila sewaktu-waktu panitia meminta I memerlukan

dokumen asli untuk keperluan kualifikasi dan proses lelang.

Demikian Pemyataan ini kami buat/ berikan dengan penuh rasa tanggung iawab tanpa adanya
tekanan dari pihak manapun.

Direktur