SURAT PERNYATAAN PERSONIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Faisal, A. Md
Nomor Kartu Identitas : 1107121909830001
Alamat Tempat Tinggal : Muara Tiga Pidie

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya adalah karyawan/pegawai yang bekerja pada:
Nama Perusahaan : CV. Teluk Persia
Penanggung Jawab Perusahaan : Ichsan Nabawi
Alamat Perusahaan : Jl. Medan Banda AcehGp. Lambaro Aceh Besar

Yang ditugaskan secara penuh waktu pada posisi/jabatan Tenaga Draftman untuk mendukung
pelaksanaan pekerjaan Peningkatan Saluran Sekunder Jaringan D. I Krueng Kala (22 HA) Kec. Lhoong
pada Pokja Pekerjaan Konstruksi I dan Pengadaan Barang dan Jasa Lainnya. (nama SKPA/SKPK) Tahun
Anggaran 2016.

Curriculum vitae/daftar riwayat hidup saya adalah :

I. KETERANGAN PERORANGAN
Nama Lengkap : Faisal, A. Md
Tempat Dan Tanggal Lahir : Desa Mesjid, 19/09/1983
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Muara Tiga Pidie
Nomor Contak / Hp :
:
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
Tahun 2007 : Lulus Ahli Madya Teknik SIpil UNSYIAH
:
2. Pendidikan Fungsional/Kursus :
Teknis/Keahlian
:
:
III. PENGALAMAN KERJA
Tahun 2011 : PT. Irzha/Pembangunan Tebing Sungai Desa Suka JayaKab.
Simeuleu/Draftman
:
:
Surat pernyataan ini berlaku apabila perusahaan ini ditetapkan sebagai pemenang lelang untuk
pekerjaan tersebut diatas. Saya bersedia dituntut dan diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan
hukum yang berlaku apabila dalam pernyataan terdapat penipuan dalam atau surat pernyataan ini
tidak sesuai dengan sebenarnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Banda Aceh, 15 Agustus 2016

Personil Yang Membuat Pernyataan
CV. TELUK PERSIA CV. TELUK PERSIA

ICHSAN NABAWI Faisal, A. Md

Direktur Tenaga Draftman