BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : PERTANDINGAN BOLA SEPAK MSSD HILIR PERAK 2019

SEKOLAH : ___________________________________
R01
JANTINA : ________________ KUMPULAN UMUR: 12 TAHUN

Nama Pemain : _________________________________________________________________________

Sediakan 2 keping gambar
Alamat Pemain : _________________________________________________________________________ ukuran passport,
(Alamat Rumah)
1 keping lekatkan di sini

No. Kad Pengenalan : _________________ No. Telefon (Rumah) : ____________________

Tingkatan / Tahun : ______ Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : ____________________

No. Daftar Pelajar : _____________ Angka Giliran Peperiksaan UPSR : _____________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : _________________________________________________________________ No. KP : _________________

No. Telefon (Pejabat) : ___________________________________________ No. Telefon bimbit : _____________________________________________________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai peserta _______________________________untuk pasukan
____________________________ ke _____________________________ dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-
peraturan, dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan
mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :
AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : _______________________________________ No. Telefon Sekolah : _______________

Alamat Sekolah : ___________________________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSS DAERAH

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Perak
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS Daerah

Nama :
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :