Obesidad, Epidemia del Siglo XXI Dra.

Branka Legetic, OPS-OMS Chile El mayor desafo a la salud del mundo, segn lo planteado por la OMS, lo constituyen las muertes prematuras y la discapacidad fsica y mental resultante de las enfermedades crnicas no transmisibles (ECNT), y recientemente se ha comenzado a valorar la relevancia de la relacin entre dieta, nutricin, actividad fsica y estas enfermedades, especialmente la obesidad, la diabetes, las enfermedades cardiovasculares, algunos tipos de cncer y la osteoporosis, que son de origen nutricional en un 70% (Figura 1).

Figura 1. Distribucin de las causas de mortalidad en las Amricas, 1999. En los Estados Unidos, los costos directos de la obesidad consumen un 7% del presupuesto de salud (U$70 billones), y los costos indirectos son diez veces mayores (pensiones, ausentismo, muerte prematura), sin considerar el deterioro de la calidad de vida que produce. Segn el informe sobre la salud en el mundo emitido por la OMS en el ao 2002, los 10 riesgos ms importantes en el mundo, por la carga de morbilidad que originan, son:

La insuficiencia ponderal; Las prcticas sexuales de riesgo; La hipertensin arterial; El tabaquismo; El alcoholismo; El agua insalubre y el saneamiento e higiene deficientes; La carencia de hierro; El humo de combustibles slidos; La hipercolesterolemia; La obesidad.

La transicin nutricional

Se dice que el mundo est en una fase de transicin epidemiolgica, poltica, etc. En este contexto se da la transicin nutricional, como se denomina a los cambios en el perfil alimentario y nutricional de las poblaciones, que se producen como consecuencia de la interaccin entre factores econmicos, demogrficos, ambientales y culturales. Los cambios ms importantes, como factores de riesgo de ECNT, son aquellos que afectan el consumo de alimentos y la actividad fsica, y la poblacin de Latinoamrica presenta muchos de ellos:

Ha aumentado el consumo de grasa total y la proporcin de grasa animal, que contribuye en forma significativa al aumento en la ingesta de grasa saturada (leche, carnes, animales y pollo). Ha disminuido el consumo de cereales, legumbres y otros alimentos ricos en fibra, al aumentar el ingreso econmico. El consumo de fruta y verduras ha disminuido o se ha estabilizado, pero es especialmente bajo en los grupos pobres urbanos, donde se concentra la obesidad en la regin. El aumento de consumo de carnes procesadas con alto contenido graso, embutidos y cecinas contribuye en forma importante al aumento de la grasa. Se ha observado un aumento en el consumo de alcohol y de alimentos de alta densidad energtica.

Este patrn de consumo alimentario, en conjunto con el sedentarismo y el tabaquismo, contribuye al aumento de la prevalencia de las enfermedades crnicas. Si a esto se le suman los hbitos de vida sedentarios y la inactividad fsica, el resultado es un balance energtico positivo, que aumenta las reservas de energa en forma de grasa corporal, desencadenando la obesidad. Datos interesantes En casi todos los pases la disponibilidad de energa ha aumentado, con excepcin de Cuba, que a raz del trmino del apoyo de la URSS y del bloqueo econmico, tiene una situacin precaria. La figura 2 muestra cmo, excepto en Cuba, prcticamente en todos los pases el porcentaje de caloras ingeridas como grasas excede el 20%.

Figura 2. Porcentaje de caloras grasas en la dieta de distintos pases.

Debemos tener en cuenta que los promedios encierran grandes desigualdades, dadas principalmente por las diferencias en el ingreso econmico, pero se ha estableceido que una proporcin significativa de la poblacin de varios pases est consumiendo dietas con ms de 30% de caloras grasas, que es el nivel mximo recomendado. Las caloras derivadas de protenas no han variado, mantenindose en un rango de 10 a 12% en promedio, lo que es concordante con una dieta suficiente en protenas. Cambios en el BMI a travs el tiempo La figura 3, publicada por Costa y Steckel (1995), muestra que el ndice de masa corporal (BMI) promedio ha aumentado sostenidamente en hombres y mujeres en los ltimos cien aos, y aunque el cambio ms fuerte se produjo a comienzos del siglo, los valores extremos son un fenmeno propio de los ltimos tiempos.

Figura 3. Cambios en el BMI a travs del tiempo (Fuente: Costa y Steckel, NBER. Historical WP N 76). Este aumento de peso se acompa de un aumento moderado del consumo diario de caloras, y en el perodo posterior a la segunda guerra mundial hubo un aumento en la altura y una disminucin del consumo de caloras, lo que indica que el aumento del BMI no se correlaciona solamente con el aumento de la ingesta calrica, sino que tambin con otros cambios, como el aumento de la oferta de alimentos y la baja de sus precios, lo que mejora el acceso, es decir, con el desarrollo econmico y tecnolgico; de hecho, los precios realtivos de los alimentos en los Estados Unidos, despus de la segunda guerra, con excepcin de un movimiento ascendente en el comienzo de los 70, han ido disminuyendo en 0,2% por ao en promedio, tendencia que facilit el aumento de la oferta de alimentos hasta sobrepasar la demanda. La inactividad fsica

La inactividad fsica se ha convertido en un importante problema de salud pblica en toda la Regin de las Amricas. La prevalencia de la inactividad ha subido notablemente durante el ltimo medio siglo, debido a que la urbanizacin, el transporte motorizado, la informatizacin, la tecnologa de las comunicaciones y los trabajos y pasatiempos cada vez ms sedentarios han contrapesado con creces el aumento del tiempo de ocio o de actividad fsica recreativa. El hbito sedentario se ha convertido en un factor de riesgo importante para desarrollar obesidad, enfermedades cardiovasculares, cncer de colon y de mama, y diabetes. Los datos sobre la actividad fsica desarrollada en horas de ocio, provenientes de cuatro encuestas nacionales realizadas entre 1997 y 2000 en Argentina, Brasil, Chile, Per y Estados Unidos, permiten medir la magnitud de la inactividad en la poblacin, la que se muestra en la figura 4, que ilustra el nivel de inactividad, definido como el hacer deporte o ejercicio una o menos veces por semana, en distintos grupos de edad.

Figura 4. Inactividad fsica en el tiempo libre en algunos pases, por edad. La actividad fsica regular, por otro lado, puede ser el factor que explique las tasas ms bajas de obesidad observada en ciertos pases, como se ve en la figura 5; en los Pases Bajos y en Suecia, que tienen las ms altas tasas de peatones y de ciclistas, la obesidad es un problema menor que en otras sociedades apegadas al automvil.

Figura 5. Relacin entre obesidad y hbito de andar a pie o en bicicleta en distintos pases. Efecto de los avances tecnolgicos y econmicos en el BMI Los avances tecnolgicos han inducido el aumento del BMI al hacer el trabajo profesional y domstico ms sedentario (40%) y disminuyendo los precios de alimentos a travs de innovacin agropecuaria (60%) (Lakdawalla, Philipson. The Growth of Obesity and Technological Change: A Theoretical and Empirical Examination; NBER Working Paper No. W8946, May 2002). Por su parte, el crecimiento econmico induce cambios en el patrn dietario que pueden anular, o an revertir, la proteccin relativa de las dietas tradicionales propias de los sectores ms pobres de la poblacin frente a las enfermedades crnicas. Esto se debe a que los sectores ms pobres son ms susceptibles a cambiar sus formas de alimentacin y sus patrones de actividad fsica, ya sea porque no tienen acceso a los conocimientos necesarios para resistir los cambios del ambiente o porque no disponen de las condiciones materiales requeridas para poner en prctica estos conocimientos. La figura 6 ilustra las consecuencias del crecimiento econmico sobre estas enfermedades, enfocando el caso especfico de la obesidad en la poblacin femenina adulta en estratos socioeconmicos extremos de 37 pases en desarrollo. All se ve que aumenta la obesidad femenina en ambos estratos econmicos, pero aumenta ms entre los ms pobres.

Figura 6. Variacin estimada en el riesgo (%) de obesidad femenina en estratos socioeconmicos extremos, como funcin del crecimiento econmico de los pases. Tomando en cuenta todo lo mencionado, en el ao 2000, la 53 Asamblea Mundial de la Salud de la OMS emiti una resolucin en la que se subraya la necesidad de prevenir y controlar las enfermedades no transmisibles (Resolucin WHA 53.17), y en mayo de 2004, la 57 Asamblea Mundial de la Salud acept la estrategia mundial en materia de rgimen alimentario, actividad fsica y salud, de acuerdo con el enfoque integrado de la OMS, para prevenir y controlar estas enfermedades. La estrategia mundial sobre dieta, actividad fsica y salud es una oportunidad nica para formular y aplicar una estrategia eficaz, encaminada a reducir sustancialmente la mortalidad y la morbilidad mundiales, mejorando la alimentacin y promoviendo la actividad fsica. Los objetivos principales de la estrategia son:

Reducir los factores de riesgo de enfermedades no transmisibles asociados a un rgimen alimentario poco sano y a la falta de actividad fsica, mediante una accin de salud pblica y medidas de promocin de la salud y prevencin de la morbilidad. Promover la conciencia y el conocimiento general acerca de la influencia del rgimen alimentario y de la actividad fsica en la salud, as como del potencial positivo de las intervenciones de prevencin. Fomentar el establecimiento, el fortalecimiento y la aplicacin de polticas y planes de accin mundiales, regionales, nacionales, y comunitarios para mejorar las dietas y aumentar la actividad fsica. Lograr que estas polticas sean sostenibles e integrales y que hagan participar activamente a todos los sectores, con inclusin de la sociedad civil, el sector privado y los medios de difusin. Respaldar las investigaciones sobre una amplia variedad de esferas y los datos cientficos sobre los principales efectos del rgimen alimentario y la actividad fsica.

Recomendaciones con respecto a la dieta

Estas recomendaciones son dirigidas tanto a las poblaciones como a las personas:

Lograr un equilibrio energtico y un peso normal. Limitar la ingesta energtica procedente de las grasas. Sustituir las grasas saturadas por insaturadas y tratar de eliminar los cidos grasos trans. Aumentar el consumo de frutas, hortalizas, legumbres, cereales integrales y frutos secos. Limitar la ingesta de azcares libres. Limitar la ingesta de sal (sodio) de toda procedencia y consumir sal yodada.

Recomendaciones con respecto a la actividad fsica Las personas deben mantenerse suficientemente activas durante toda la vida. Segn el tipo y la intensidad de la actividad fsica se logran diferentes resultados de salud; al menos 30 minutos de actividad regular, de intensidad moderada, con una frecuencia casi diaria, reducen el riesgo de enfermedades cardiovasculares y de diabetes, as como de los cnceres de colon y de mama. Por otra parte,el fortalecimiento de la musculatura y el adiestramiento para mantener el equilibrio permiten reducir las cadas y mejorar el estado funcional de las personas de edad. Para controlar el peso puede ser necesario un mayor nivel de actividad. Las instituciones responsables de llevar a cabo esta accin son la OMS, los estados miembros, los asociados internacionales, las organizaciones de la sociedad civil, las organizaciones no gubernamentales y el sector privado. Un ejemplo que ilustra la accin nacional en Argentina, como respuesta a esta estrategia, es la medida tomada por la empresa panificadora que cuenta con el 75 % del mercado nacional, para dejar de utilizar aceite vegetal hidrogenado y comenzar a utilizar el aceite de girasol nacional, de elevado contenido de cido oleico, en todos sus 49 productos, incluyendo el pan de hamburguesa que va a los locales de comida rpida. La iniciativa de OPS e ILSI, que promueve un Estilo de vida sana, la gente sana se ha concretado en un proyecto en tres pases en Amrica Latina: Brasil, Chile y Mxico, cuyos objetivos son, evaluar intervenciones o programas enfocados en alimentacin saludable y/o actividad fisica, desarrollar consorcios locales de instituciones pblicas y privadas y, finalmente, difundir los resultados y promover su uso para mejorar programas de salud. El reto es hacer de las opciones saludables, opciones fciles de elegir, y las intervenciones que existen actualmente son Plaza Vida Chile, Alimentacin Escolar Brasil, Agita Sao Paulo, Activacin Mxico y Yucatan FunSalud. Los proyectos desarrollados en los pases deben cumplir con ciertos requisitos

en cuanto a la solidez de la propuesta de cambios de conducta, la calidad de los metodos de evaluacin, la capacidad del grupo de investigacin y la posibilidad de replicabilidad, debiendo, adems, ajustarse a un presupuesto de US$ 100.000 y a una duracin de 2 aos. El procedimiento para llevar a cabo estos proyectos se resume en la figura 7.

Figura 7. Proyectos en pases. Procedimiento. Conclusiones

La obesidad se considera como uno de 10 riesgos para la salud del Mundo. Varios factores y su interaccin compleja causan el crecimiento de esta patologa. El mundo entero se uni para combatir este problema de salud. La Estrategia enva un mensaje muy fuerte: Las soluciones unidimensionales no solucionarn este problema complejo; el estado de salud y la calidad de la vida no sern mejorados solamente mediante la medicacin y los avances tcnicos, sino trabajando coordinadamente entre sectores y la sociedad civil, y respetando la voz de los consumidores.

Medwave. Ao 4, No. 11, Edicin Diciembre 2004. Derechos Reservados.