SIMULASI PENYUSUNAN RBA BLUD

UPTD
Kode Organisasi

A Pendapatan
Proyeksi pendapatan BLUD Rp 36,136,500,000.00
1 Jasa layanan Rp 16,041,500,000.00
a. Jasa layanan dari Pasien Umum Rp 5,000,000,000.00
b. Jasa layanan dari JKN Rp 9,000,000,000.00
c. Jasa layanan dari Jaminan lainnya Rp 2,041,500,000.00
2 PendapatanBLUD dari APBD Rp 14,550,000,000.00
yang diperuntukan untuk:
a. Gaji dan tunjangan PNS Rp 2,616,000,000.00
b. Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 10,000,000.00
c. Makan dan Minum Kegiatan Rp 500,000.00
d. Pengadaan Alat Medis & Non Medis (DAU) Rp 8,500,000,000.00
e. Pembangunan Gedung (DAK) Rp 3,423,500,000.00
3 Pendapatan BLUD dari Lain-lain Pendapatan BLUD yang sah Rp 5,545,000,000.00
a. Jasa Giro/Bunga Rp 1,200,000,000.00
b. Parkir Rp 2,100,000,000.00
c. Sewa Kios Rp 1,145,000,000.00
d. Sewa Ruang Rp 1,100,000,000.00

B Belanja Pegawai
Bersumber dari APBD dengan Program Penunjang Urusan
Pemerintah Daerah, kegiatan Penyediaan Administrasi Keuangan
dan sub kegiatan Penyediaan Gaji dan Tunjangan ASN
Proyeksi belanja BLUD Rp 2,616,000,000.00
1 Belanja Gaji dan Tunjangan Rp 2,616,000,000.00
a Gaji Pokok PNS/Uang Representasi Rp 755,000,000.00
b Tunjangan keluarga Rp 600,000,000.00
c Tunjangan jabatan Rp 750,000,000.00
d Tunjangan Fungsional Rp 150,000,000.00
e Tunjangan beras Rp 361,000,000.00

c Program dan Kegiatan

1 Program penunjang urusan pemerintahan daerah
a Kegiatan penyediaan administrasi keuangan
1 Penyediaan gaji dan tunjangan ASN
Sumber Dana : Pendapatan APBD
Waktu pelaksanaan : Tahun 2021
Lokasi kegiatan : UPTD BLUD
 Tolak ukur untuk masukan : Anggaran penyediaan administrasi keuangan
Target kinerja untuk masukan : Anggaran paket kegiatan sebesar
Rp 2,616,000,000.00
Tolak ukur untuk keluaran : Pembayaran penyediaan gaji dan tunjangan ASN
Target kinerja untuk keluaran : Terbayarnya gaji dan tunjangan ASN sebesar
Rp 2,616,000,000.00
Tolak ukur untuk hasil : Tercapainya pelayanan administrasi keuangan
Target kinerja untuk hasil : 100 %
Kelompok sasaran kegiatan : Pengelola dan SDM BLUD
Jenis belanja yang terdapat pada kegiatan ini sebagai berikut:
- Gaji Pokok PNS/Uang Representasi Rp 755,000,000.00
- Tunjangan keluarga Rp 600,000,000.00
- Tunjangan jabatan Rp 750,000,000.00
- Tunjangan Fungsional Rp 150,000,000.00
- Tunjangan beras Rp 361,000,000.00

2 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perseorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat

a. Kegiatan Penyediaan Fasilitas Pelayyanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
1 Pembangunan RS beserta sarana dan prasarana pendukungnya
Sumber Dana : Pendapatan APBD
Waktu pelaksanaan : Tahun 2021
Lokasi kegiatan : UPTD BLUD
Tolak ukur untuk masukan : Jumlah Anggaran ruang RS
Target kinerja untuk masukan : Anggaran paket kegiatan
sebesar Rp 3,423,500,000.00
Tolak ukur untuk keluaran : Jumlah ruangan RS
Target kinerja untuk keluaran : Ruang rawat inap

Tolak ukur untuk hasil : Tingkat kelengkapan sarana dan prasarana RS

Target kinerja untuk hasil : 100 %
Kelompok sasaran kegiatan : Seluruh pasien dan tenaga medis BLUD
Jenis belanja yang terdapat pada kegiatan ini sebagai berikut:
Belanja Modal Gedung dan Bangunan sebesar: Rp 3,423,500,000.00
- Ruang rawat inap VVIP dan VIP Rp 2,323,500,000.00
- Ruang NICU dan PICCU Rp 1,000,000,000.00
- Ruang Poliklinik Rp 100,000,000.00

2 Pengadaan Alat Kesehatan/Alat Penunjang Medik Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Sumber Dana : Pendapatan APBD
Waktu pelaksanaan : Tahun 2021
Lokasi kegiatan : UPTD BLUD
Tolak ukur untuk masukan : Jumlah Anggaran Alat Kesehatan RS
Target kinerja untuk masukan : Anggaran paket kegiatan
sebesar Rp 8,500,000,000.00
 Tolak ukur untuk keluaran : Jumlah alat kesehatan RS
Target kinerja untuk keluaran : 1 paket alat kesehatan gigi, 1 paket alat bedah

Tolak ukur untuk hasil : Tingkat kelengkapan sarana dan prasarana RS

Target kinerja untuk hasil : 100 %
Kelompok sasaran kegiatan : Seluruh pasien dan tenaga medis BLUD
Jenis belanja yang terdapat pada kegiatan ini sebagai berikut:
Belanja modal peralatan dan mesin sebesar Rp 8,500,000,000.00
- Pengadaan alat kedokteran gigi Rp 2,500,000,000.00
- Pengadaa alat kedokteran keluarga berencna Rp 1,500,000,000.00
- Pengadaan alat kedokteran mata Rp 1,000,000,000.00
- Pengadaan alat kedokteran THT Rp 1,000,000,000.00
- Pengadaan alat farmasi Rp 500,000,000.00
- Pengadaan alat kedokteran bedah Rp 2,000,000,000.00

b Kegiatan Penyediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan untuk UKM dan UKP

1 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi Masyarakat
Sumber Dana : Pendapatan APBD
Waktu pelaksanaan : Tahun 2021
Lokasi kegiatan : UPTD BLUD
Tolak ukur untuk masukan : Jumlah Anggaran penyelenggaraan pengobatan
Target kinerja untuk masukan : Anggaran paket kegiatan
sebesar Rp 10,000,000,000.00
Tolak ukur untuk keluaran : Jumlah terlaksakannya penyelenggaraan pengobatan
Target kinerja untuk keluaran : 1 paket perjalanan dinas dalam daerah

Tolak ukur untuk hasil : Jumlah presentase akibat gizi buruk

Target kinerja untuk hasil : 100 %
Kelompok sasaran kegiatan : Masyarakat
Jenis belanja yang terdapat pada kegiatan ini sebagai berikut:
Belanja barang dan jasa sebesar Rp 10,000,000,000.00
- Belanja perjalanan dinas dalam daerah Rp 10,000,000,000.00

3 Program promosi kesehatan dan pemberdayaan masyarakat

a Kegiatan pelaksanaan pengembangan Media Promosi dan informasi
1 Pelaksanaan kegiatan kesehatan
Sumber Dana : Pendapatan APBD
Waktu pelaksanaan : Tahun 2021
Lokasi kegiatan : UPTD BLUD
Tolak ukur untuk masukan : Jumlah Anggaran promosi dan pemberdayaan masyarakat
Target kinerja untuk masukan : Anggaran paket kegiatan
sebesar Rp 500,000.00
Tolak ukur untuk keluaran : Pembayaran promosi dan pemeberdayaan masyarakat
Target kinerja untuk keluaran : 10 porsi makan dan minuman pelaksanaan kegiatan
 Tolak ukur untuk hasil : Persentase capaian peserta kegiatan promosi dan pemberdayaan
Target kinerja untuk hasil : 100 %
Kelompok sasaran kegiatan : Masyarakat
Jenis belanja yang terdapat pada kegiatan ini sebagai berikut:
Belanja barang dan jasa sebesar Rp 500,000.00
- Belanja makanan dan minuman pelaksanaan kegiatan Rp 500,000.00

4 Program promosi kesehatan dan pemberdayan masyarakat

a Kegiatan Pelaksanaan Pengembangan Media Promosi dan Informasi
1 Penyelenggaraan promosi dan informasi sadar hidup sehat
Sumber Dana : SiLPA Tahun Sebelumnya
Waktu pelaksanaan : Tahun 2021
Lokasi kegiatan : UPTD BLUD
Tolak ukur untuk masukan : Jumlah Anggaran promosi dan pemberdayaan masyarakat
Target kinerja untuk masukan : Anggaran paket kegiatan
sebesar Rp 500,000.00
Tolak ukur untuk keluaran : Pembayaran promosi dan pemeberdayaan masyarakat
Target kinerja untuk keluaran : 5 paket cetakan pamphlet

Tolak ukur untuk hasil : Persentase capaian peserta kegiatan promosi dan pemberdayaan
Target kinerja untuk hasil : 100 %
Kelompok sasaran kegiatan : Masyarakat
Jenis belanja yang terdapat pada kegiatan ini sebagai berikut:
Belanja barang dan jasa sebesar Rp 500,000.00
- Belanja cetak sebesar Rp 500,000.00

5 Program pelayanan adminstrasi perkantoran

a Kegiatan Adminstrasi Umum
1 Penyediaan Makanan dan Minuman
Sumber Dana
Waktu pelaksanaan
Lokasi kegiatan
Tolak ukur untuk masukan
Target kinerja untuk masukan
Tolak ukur untuk keluaran
Target kinerja untuk keluaran
: SiLPA Tahun Sebelumnya
: Tahun 2021
: UPTD BLUD
: Jumlah Anggaran makanan dan minuman
: Anggaran 1 paket pengadaan
sebesar Rp 1,000,000.00
: Tersedianya makanan dan minuman
: 20 porsi makanan dan minuman pelaksanaan kegiatan

Tolak ukur untuk hasil : Peningkatan pelayanan administrasi perkantoran

Target kinerja untuk hasil : 100 %
Kelompok sasaran kegiatan : Seluruh pasien dan tenaga medis BLUD
Jenis belanja yang terdapat pada kegiatan ini sebagai berikut:
Belanja barang dan jasa sebesar Rp 1,000,000.00
 - Belanja makanan dan minuman pelaksanaan kegiatan Rp 1,000,000.00

6 Program obat dan perbekalan kesehatan

a. Kegiatan pengadaan obat dan perbekalan kesehatan
1 Pengadaan obat dan vaksin
Sumber Dana : Pendapatan BLUD
Waktu pelaksanaan : Tahun 2021
Lokasi kegiatan : UPTD BLUD
Tolak ukur untuk masukan : Jumlah Anggaran obat dan perbekalan kesehatan
Target kinerja untuk masukan : Anggaran 1 paket pengadaan
sebesar Rp 10,000,000.00
Tolak ukur untuk keluaran : Jumlah obat dan perbekalan kesehatan
Target kinerja untuk keluaran : 100 kotakobat paten dan 500 kotak obat generik

Tolak ukur untuk hasil : Jumlah sarana prasarana dan alat kesehatan pelayanan kesehatan terpenuhi
Target kinerja untuk hasil : 100 %
Kelompok sasaran kegiatan : Seluruh pasien dan tenaga medis BLUD
Jenis belanja yang terdapat pada kegiatan ini sebagai berikut:
Belanja barang dan jasa sebesar Rp 10,000,000.00
- Belanja bahan obat-obatan sebesar Rp 10,000,000.00

7 Program peningkatan kualitas SDM

a Kegiatan kemitraan peningkkatan kualitas dokter dan paramedis
1 Penyelenggaraan pelatihan
Sumber Dana : Pendapatan BLUD
Waktu pelaksanaan : Tahun 2021
Lokasi kegiatan : UPTD BLUD
Tolak ukur untuk masukan : Jumlah Anggaran medis dan paramedis yang dilatih
Target kinerja untuk masukan : Anggaran 1 paket pengadaan
sebesar Rp 700,000,000.00
Tolak ukur untuk keluaran : Jumlah medisdan paramedis yang dilatih
Target kinerja untuk keluaran : 500 tenaga medis dan paramedis

Tolak ukur untuk hasil : Presentase pasien yang ditangani pelayanan kesehatan
Target kinerja untuk hasil : 100 %
Kelompok sasaran kegiatan : Tenaga medis BLUD
Jenis belanja yang terdapat pada kegiatan ini sebagai berikut:
Belanja barang dan jasa sebesar Rp 700,000,000.00
- Belanja makanan dan minuman pelaksanaan kegiatan Rp 100,000,000.00
- Belanja perjalanan dinas dalam daerah Rp 600,000,000.00

8 Program pemenuhan upaya kesehatan rumah sakit

a Kegiatan penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan
1 Pengadaan sarana fasilitas pelayanan kesehatan
 Sumber Dana : Pendapatan BLUD
Waktu pelaksanaan : Tahun 2021
Lokasi kegiatan : UPTD BLUD
Tolak ukur untuk masukan : Jumlah Anggaran pengadaan ruang RS
Target kinerja untuk masukan : Anggaran 1 paket pengadaan
sebesar Rp 9,245,000,000.00
Tolak ukur untuk keluaran : Jumlah ruangan RS yangterbangun
Target kinerja untuk keluaran : Ruang rawat inap kelasI,II,III terdiri dari 1 kamar kelas I
Ruangan NICU dan PICCU
Tolak ukur untuk hasil : Tingkat kelengkapan prasarana dan sarana RS representatif
Target kinerja untuk hasil : 100 %
Kelompok sasaran kegiatan : Seluruh pasien dan tenaga medis BLUD
Jenis belanja yang terdapat pada kegiatan ini sebagai berikut:
Belanja modalgedung danbangunan sebesar Rp 9,245,000,000.00
- Belanja modal bangunan kesehatan ruang rawat inap Rp 6,545,000,000.00
- Belanja modal bangunan kesehatan R. NICCU dan PICCU Rp 1,200,000,000.00
- Belanja modalbangunan kesehatan ruang poliklinik Rp 1,500,000,000.00

2 Pengelolaan air limbah

Sumber Dana : Pendapatan BLUD
Waktu pelaksanaan : Tahun 2021
Lokasi kegiatan : UPTD BLUD
Tolak ukur untuk masukan : Jumlah Anggaran instalasi pengelolaan air limbah
Target kinerja untuk masukan : Anggaran 1 paket pengadaan
sebesar Rp 2,331,500,000.00
Tolak ukur untuk keluaran : Jumlah instalasi pengolahan air limbah
Target kinerja untuk keluaran : 1 paket instalasi pengelolaan air limbah

Tolak ukur untuk hasil : Tingkat kelengkapan prasarana dan sarana RS representatif
Target kinerja untuk hasil : 100 %
Kelompok sasaran kegiatan : Seluruh pasien dan tenaga medis BLUD
Jenis belanja yang terdapat pada kegiatan ini sebagai berikut:
Belanja modal peralatan dan mesin sebesar Rp 2,331,500,000.00
- Alat pengolahan air limbah Rp 2,331,500,000.00

3 Pengadaan alat kedokteran

Sumber Dana : Pendapatan BLUD
Waktu pelaksanaan : Tahun 2021
Lokasi kegiatan : UPTD BLUD
Tolak ukur untuk masukan : Jumlah Anggaran alat-alat kesehatan RS
Target kinerja untuk masukan : Anggaran alat-alat kesehatan
sebesar Rp 8,500,000,000.00
Tolak ukur untuk keluaran : Jumlah pembelian alat-alat kesehatan
Target kinerja untuk keluaran : 1 paket alat kedokteran gigi, 1 paket alat kedokteran mata, 1 paket THT
 1paket alat farmasi dan 1 pakat alat kedokteran bedah
Tolak ukur untuk hasil : Tingkat kelengkapan prasarana dan sarana RS representatif
Target kinerja untuk hasil : 100 %
Kelompok sasaran kegiatan : Seluruh pasien dan tenaga medis BLUD
Jenis belanja yang terdapat pada kegiatan ini sebagai berikut:
Belanja modal peralatan dan mesin sebesar Rp 6,500,000,000.00
- Pengadaan alat kedokteran gigi Rp 1,000,000,000.00
- Pengadaan alat kedokteran keluaraga berencana Rp 2,000,000,000.00
- Pengadaan alat kedokteran mata Rp 2,000,000,000.00
- Pengadaan alat kedokteran THT Rp 1,000,000,000.00
- Pengadaan alat farmasi Rp 500,000,000.00
- Pengadaan alat kedokteran bedah Rp 2,000,000,000.00

4 Pengadaan perlengkapan rumah tangga

Sumber Dana : Pendapatan BLUD
Waktu pelaksanaan : Tahun 2021
Lokasi kegiatan : UPTD BLUD
Tolak ukur untuk masukan : Jumlah Anggaran perlengkapan rumah tangga RS
Target kinerja untuk masukan : Anggaran perlengkapan rumah tangga
sebesar Rp 800000000
Tolak ukur untuk keluaran : Perlengkapan rumah tangga rumah sakit
Target kinerja untuk keluaran : 1 paket perlengkapan rumah tangga RS

Tolak ukur untuk hasil : Tingkat kelengkapan prasarana dan sarana RS representatif
Target kinerja untuk hasil : 100 %
Kelompok sasaran kegiatan : Seluruh pasien dan tenaga medis BLUD
Jenis belanja yang terdapat pada kegiatan ini sebagai berikut:
Belanja modal peralatan dan mesin sebesar Rp 800,000,000.00
- Pengadaan alat dapur Rp 300,000,000.00
- Pengadaan alat rumah tangga lainnya Rp 500,000,000.00

D Pembiayaan
1 Penerimaan pembiayaan sebesar Rp 1,500,000.00
- Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (SiLPA) Rp 1,500,000.00
Contoh Format RKU

Rincian Rencana Kebutuhan perUnit

Unit: .................
BLUD ...........
Tahun Anggaran .......
Program :
Kegiatan :
Sub Kegiatan :
Sumber Dana :
No. Nama Barang/Jasa Spesifikasi Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Satuan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total

Jakarta, ............. 2021

............................... ....................................

(................................) (.................................
NIP ............................... NIP ...............................
 Ruang Keterangan

Jakarta, ............. 2021

......................................

(.................................)
NIP ..................................
Contoh Format RBA per Kegiatan

PEMERINTAH KOTA ...............

BLUD ....................
RINCIAN RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN
ANGGARAN BELANJA PER KEGIATAN TAHUN ANGGARAN 2021

Program : Program Penunjang Urusan Pemerintah Daerah Kab/Kota

Kegiatan : Administrasi Keuangan Perangkat Daerah
Sub Kegiatan : Penyediaan Gaji dan Tunjangn ASN
Sumber Dana : Pendapatan APBD
Indikator dan Tolak Ukur Kinerja Belanja Kegiatan BLUD
Indikator Tolak Ukur Kinerja Target Kinerja
Capaian Program Tercapainya pelayanan 100%
administrasi keuangan
Masukan Anggaran penyediaan Anggaran paket kegiatan sebesar Rp2.616.000.000,00
administrasi keuangan
Keluaran Pembayaran penyediaan Terbayarnya gaji dan tunjangan ASN sebesar Rp2.616.00
gaji dan tunjangan ASN
Kelompok Sasaran kegiatan Pengelola dan SDM BLUD
RINCIAN RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN PER SUB KEGIATAN
RINCIAN PERHITUNGAN
KODE REKENING URAIAN
VOLUME SATUAN
1 2 3 4
5 1 1 01 01 001 Gaji PokokPNS/Uang 1 paket
Representasi
5 1 1 01 02 001 Tunjangan Keluarga 1 paket
5 1 1 01 03 001 Tunjangan Jabatan 1 paket
5 1 1 01 04 001 Tunjangan Fungsional 1 paket
5 1 1 01 06 001 Tunjangan Beras 1 paket
JUMLAH (Rp)
Nilai Ambang Batas sebesar
Rp3,613,800,000.00 Jakarta, .................... 2021
................

(...............................)
NIP...............................
 ..........
..
N ANGGARAN
AHUN ANGGARAN 2021

erah Kab/Kota

anja Kegiatan BLUD

Target Kinerja

kegiatan sebesar Rp2.616.000.000,00

i dan tunjangan ASN sebesar Rp2.616.000.000,00

RAN PER SUB KEGIATAN

NCIAN PERHITUNGAN
HARGA JUMLAH (Rp)
SATUAN
5 6
755,000,000.00 755,000,000.00

600,000,000.00 600,000,000.00
750,000,000.00 750,000,000.00
150,000,000.00 150,000,000.00
361,000,000.00 361,000,000.00
2,616,000,000.00

Jakarta, .................... 2021

................

(...............................)
NIP...............................
 PEMERINTAH KOTA ...............
BLUD ....................
RINCIAN RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN
ANGGARAN BELANJA PER KEGIATAN TAHUN ANGGARAN 2021

Program :
Kegiatan :
Sub Kegiatan :
Sumber Dana :
Indikator dan Tolak Ukur Kinerja Belanja Kegiatan BLUD
Indikator Tolak Ukur Kinerja Target Kinerja
Capaian Program
Masukan

Keluaran
Kelompok Sasaran kegiatan
RINCIAN RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN PER SUB KEGIATAN
RINCIAN PERHITUNGAN
KODE REKENING URAIAN
VOLUME SATUAN
1 2 3 4

JUMLAH (Rp)
Nilai Ambang Batas sebesar
............................. Jakarta, .................... 2021
................

(...............................)
NIP...............................
 ..........
..
N ANGGARAN
AHUN ANGGARAN 2021

anja Kegiatan BLUD

Target Kinerja

RAN PER SUB KEGIATAN

NCIAN PERHITUNGAN
HARGA JUMLAH (Rp)
SATUAN
5 6

Jakarta, .................... 2021

................

(...............................)
NIP...............................
1 RBA (Pendapatan,Belanja,Pembiayaan)BLUD
1a. Rincian Anggaran Pendapatan BLUD

PEMERINTAH KOTA .....................

BLUD ............................
RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN
ANGGARAN PENDAPATAN TAHUN ANGGARAN 2021

No. Uraian Jumlah (Rp)

1 2 3
1 PENDAPATN BLUD
1 1 JASA LAYANAN
1 1 1 Pasien umum
1 1 2 Jaminan Kesehatan Nasional
1 1 3 Jamian Lainnya

1 2 HIBAH
1 2 1 Pendapatan Hibah

1 3 HASIL KERJA SAMA

1 3 1 Hasil kerja sama

1 4 APBD
1 4 1 Pajak Daerah
1 4 2 Dana Tranfer Umum-DAU
1 4 3 Dana Tranfer Khusus-DAK

1 5 LAIN-LAIN PENDAPATAN BLUD YANG SAH

1 5 1 Jasa Giro/Bunga
1 5 2 Parkir
1 5 3 Sewa Kios
1 5 4 Sewa Ruangan
Jumlah 0.00

Jakarta, .................... 2021

...............

(..................................)
NIP. ......................
1b. RincianAnggaran Belanja BLUD

PEMERINTAH KOT
BLUD ..............
RENCANA BISNIS D
ANGGARAN BELANJA TAH

No. Uraian

1 2
1 BELANJA
1 1 BELANJA OPERASI
1 1 1 Belanja Pegawai
1 1 1 1 Gaji Pokok PNS
1 1 1 2 Tunjangan Keluarga PNS
1 1 1 3 Tunjangan Jabatan PNS
1 1 1 4 Tunjangan Fungsional PNS
1 1 1 5 Tunjangan Beras PNS

1 1 2 Belanja Barang dan Jasa

1 1 2 1 Belanja Cetak
1 1 2 2 Belanja Bahan Obat-Obatan
1 1 2 3 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
1 1 2 4 Belanja Makanan dan Minuman Pelaksanaan Kegiatan

1 2 BELANJA MODAL
1 2 1 Belanja Modal Peralatan dan Mesin
1 2 1 1 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Alat Pengolahan Air
Kotor
1 2 1 2 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat
Dapur
1 2 1 3 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat
Rumah Tangga Lainnya
1 2 1 4 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat
Kedokteran Gigi
1 2 1 5 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat
Kedokteran KB
1 2 1 6 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat
Kedokteran Mata
1 2 1 7 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat
Kedokteran THT
1 2 1 8 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat
Farmasi
1 2 1 9 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat
Kedokteran Bedah

1 2 2 Belanja Modal Gedung dan Bangunan

1 2 2 1 Belanja Modal Bangunan Kesehaan

Jumlah
Nilai Ambang batas sebesar Rp3.613.800.000,00
 PEMERINTAH KOTA ...................
BLUD ................................
RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN
ANGGARAN BELANJA TAHUN ANGGARAN 2021

Sumber Dana
Lain-Lain
Jasa Layanan Hibah Hasil Kerja Sama Pendapatan SILPA APBD
BLUD yang sah
3 4 5 6 7 8
Jakarta, ..................... 2021
.......................

(...................................)
NIP....................
Jumlah (Rp)

9
1c Rincian Anggaran Pembiayaan BLUD

PEMERINNTAH KOTA ...................

BLUD............................
RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN
ANGGARAN PEMBIAYAAN TAHUN ANGGARAN 2021

No. Uraian
1 2
1 PEMBIAYAAN DAERAH
1 1 PENERIMAAN PEMBIAYAAN
1 1 1 Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (SiLPA) TA sebelumnya
1 1 2 Divestasi
1 1 3 Penerimaan Utang/Pinjaman

1 2 PENGELUARAN PEMBIAYAAN
1 2 1 Investasi
1 2 2 Pembayaran Pokok Utang yang Jatuh tempo kepada Lembaga Keuangan
Jumlah

Jakarta, ........................

( ..............................)
NIP...............................
21

Jumlah(Rp)
3
2 Ringkasan RBA (Pendapatan, Belanja, Pembiayaan) BLUD

PEMERINTAH KOTA ...............

BLUD .................
RINGKASAN RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN
PENDAPATAN BELANJA DAN PEMBIAYAAN TAHUN ANGGARAN 2021

No. Uraian
1 2
1 PENDAPATAN
1 1 Jasa Layanan
1 2 Hibah
1 3 Hasil Kerja Sama
1 4 APBD
1 5 Lain-lain Pendapatan BLUD Yang Sah
Jumlah Pendapatan
2 BELANJA
2 1 BELANJA OPERASI
2 1 1 Belanja Pegawai
2 1 2 Belanja Barang dan Jasa
Jumlah Belanja Operasi
2 2 BELANJA MODAL
2 2 1 Belanja Modal Peralatan dan Mesin
2 2 2 Belanja Modal Gedung dan Bangunan
Jumlah Belanja Modal
Total Belanja
SURPLUS/DEFISIT
3 PEMBIAYAAN
3 1 PENERIMAAN PEMBIAYAAN
3 1 1 Sisa Lebih Perhitungan Anggaran Tahun Sebelumnya
3 1 2 Divestasi
3 1 3 Penerimaan Pinjaman
Jumlah Penerimaan Pembiayaan
3 2 PENGELUARAN PEMBIAYAAN
3 2 1 Investasi
3 2 2 Pembayaran Cicilan Pokok Utang yang Jatuh Tempo
Jumlah Pengeluaran Pembiayaan
Pembiayaan Netto
Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran Tahun Berkenaan (SiLPA)
Nilai
Ambang Jakarta, ....................
Batas
sebesar
Rp3,613.8
00.000,00
 sebesar
Rp3,613.8
00.000,00

(...........................................)
NIP ...............................
.....

ANGGARAN
HUN ANGGARAN 2021

Jumlah (Rp)
3

.......
............)
.........
 3 Rincian RBA (Pendapatan, BelanjadanPembiayaan) BLUD

PEMERINTAH KOTA .....................

BLUD ............................
RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN
PENDAPATAN BELANJA DAN PEMBIAYAAN TAHUN ANGGARAN 2021

No. Uraian
1 2
1 PENDAPATN BLUD
1 1 JASA LAYANAN
1 1 1 Pasien umum
1 1 2 Jaminan Kesehatan Nasional
1 1 3 Jamian Lainnya

1 2 HIBAH
1 2 1 Pendapatan Hibah

1 3 HASIL KERJA SAMA

1 3 1 Hasil kerja sama

1 4 APBD
1 4 1 Pajak Daerah
1 4 2 Dana Tranfer Umum-DAU
1 4 3 Dana Tranfer Khusus-DAK

1 5 LAIN-LAIN PENDAPATAN BLUD YANG SAH

1 5 1 Jasa Giro/Bunga
1 5 2 Parkir
1 5 3 Sewa Kios
1 5 4 Sewa Ruangan
Jumlah Pendapatan

1 BELANJA
1 1 BELANJA OPERASI
1 1 1 Belanja Pegawai
1 1 1 1 Gaji Pokok PNS
1 1 1 2 Tunjangan Keluarga PNS
1 1 1 3 Tunjangan Jabatan PNS
1 1 1 4 Tunjangan Fungsional PNS
1 1 1 5 Tunjangan Beras PNS

1 1 2 Belanja Barang dan Jasa

1 1 2 1 Belanja Cetak
1 1 2 2 Belanja Bahan Obat-Obatan
1 1 2 3 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
1 1 2 4 Belanja Makanan dan Minuman Pelaksanaan Kegiatan

1 2 BELANJA MODAL
1 2 1 Belanja Modal Peralatan dan Mesin
1 2 1 1 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Alat Pengolahan Air
Kotor
1 2 1 2 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Dapur

1 2 1 3 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Rumah

Tangga Lainnya
1 2 1 4 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat
Kedokteran Gigi
1 2 1 5 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat
Kedokteran KB
1 2 1 6 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat
Kedokteran Mata
1 2 1 7 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat
Kedokteran THT
1 2 1 8 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Farmasi

1 2 1 9 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat

Kedokteran Bedah

1 2 2 Belanja Modal Gedung dan Bangunan

1 2 2 1 Belanja Modal Bangunan Kesehaan
Jumlah Belanja

1 PEMBIAYAAN
1 1 PENERIMAAN PEMBIAYAAN
1 1 1 Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (SiLPA) TA
sebelumnya
1 1 2 Divestasi
1 1 3 Penerimaan Utang/Pinjaman

1 2 PENGELUARAN PEMBIAYAAN
1 2 1 Investasi
1 2 2 Pembayaran Pokok Utang yang Jatuh tempo kepada Lembaga
Keuangan

Pembiayaan Netto
Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran Tahun Berkenaan (SiLPA)
Nilai Ambang
Batas sebesar Jakarta, ....................
Rp3,613.800.00
0,00
 Batas sebesar
Rp3,613.800.00
0,00

(...........................................)
NIP ...............................
......

RAN
UN ANGGARAN 2021

Jumlah (Rp)
3
.........
..............)
...........