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FISIOLOGA MATERNA (Cap. 5) APARATO REPRODUCTOR tero En la mujer no embarazada: estructura casi slida, pesa alrededor de 70 g y su cavidad tiene 10 ml o menos de vol.

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Durante embarazo: Pared muscular delgada, vol. total del contenido uterino a trmino es de 5 L, pero puede ser de 20 o +, al trmino de la gestacin ha alcanzado capacidad de 500-1000 veces mayor, y el rgano pesa 1100 g. Crecimiento uterino implica distensin e hipertrofia notoria de cl. musculares, produccin de nuevos miocitos es limitada. Acompaan, cmulo de tejido fibroso (en la capa muscular ext.), e incremento de tejido elstico. Las paredes se tornan + gruesas en primeros meses del embarazo, se adelgazan conforme ste avanza. En esos ltimos meses, el tero cambia hacia un saco muscular con paredes delgadas, blandas y maleables. En etapas tempranas de la gestacin, se estimula la hipertrofia uterina por accin de estrgenos y tal vez de progesterona. Despus de casi 12 semanas, el de tamao uterino tiene relacin con la presin ejercida por los productos de la concepcin en expansin. El crecimiento uterino es + notorio en el fondo. Las trompas de Falopio, lig. ovricos y redondos, se insertan ligeramente arriba de la del tero. La posicin de la placenta influye en el grado de hipertrofia del tero, la porcin que rodea al sitio de insercin de sta crece + rpido que el resto. Disposicin de las clulas musculares Musculatura uterina se dispone en 3 estratos: Capa externa: A manera de capucha, forma arco sobre el fondo y se extiende hacia lo ligamentos. Capa media (principal porcin de pared uterina): Red densa de fibras musculares perforada por vasos sanguneos. C/cl. tiene doble curva, de suerte que el entrelazado de cualquier par de ellas les da forma de 8. Cuando estas cl. se contraen despus del parto, constrien los vasos sanguneos actuando como ligaduras. Capa interna: Fibras similares a un esfnter alrededor de los orificios de las trompas de Falopio y orificio int. del cuello uterino.

Tamao, forma y posicin del tero Las primeras semanas mantiene forma original de pera. El cuerpo y fondo asumen forma + globular y casi esfricos a las 12 semanas. Despus, + rpido en long. y asume forma ovoide. Al final de las 12 semanas, es tan grande que no puede conservarse dentro de la pelvis, conforme crece hace contacto con la pared abdominal ant. hasta casi alcanzar el hgado, suele presentar dextrorrotacin (por el rectosigmoides del lado izq.). Se ejerce tensin sobre los lig. anchos y redondos. Embarazada en bipedestacin: Eje long. del tero corresponde con extensin del eje de entrada plvica. Embarazada en posicin supina: tero retrocede y se apoya en columna vertebral y vasos uterinos, en especial vena cava inf. y aorta. Contractilidad Contracciones de Braxton Hicks: Aparecen de manera impredecible y espordica, por lo general carecen de ritmo, intensidad entre 5 y 25 mmHg. Primer trimestre: Irregulares y normalmente indoloras. Segundo trimestre: Pueden detectarse por exploracin bimanual. ltimo mes: Son poco frecuentes, pero en la ltima semana o dos. Pueden presentarse cada 10-20 min. y tener algn ritmo. Pueden causar falso trabajo de parto.

Flujo sanguneo uteroplacentario El aporte para crecimiento y metabolismo de feto y placenta, as como retiro de desechos metablicos, dependen del riego del espacio intervelloso de la placenta. El riego placentario depende del riego sanguneo uterino total que proviene de las a. uterinas y ovricas. Riego sanguneo uteroplacentario progresivamente y alcanza 450-650 ml/min. Las adaptaciones de v. uterinas durante gestacin se deben a remodelado de estas por menor contenido de elastina y de n. adrenrgicos, lo que causa merma del calibre y distensibilidad de esos vasos. Las contracciones uterinas, causan del riego sanguneo uterino casi proporcional a su intensidad. Afectan mucho menos la circulacin fetal ya que no hay efectos adversos en el riego sanguneo de la a. umbilical.

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Control de riego sanguneo uteroplacentario:

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de riego sanguneo maternoplacentario ocurre a travs de vasodilatacin por estimulacin estrognica. Dimetro de a. uterina se duplica para las 20 semanas de gestacin y vecilometra Doppler 8 tantos. Tanto el estradiol como progesterona contribuyen a de la resistencia vascular. Otros mediadores que modifican la resistencia vascular, incluyendo la circulacin uteroplacentaria: o Catecolaminas (adrenalina y noradrenalina): Mayor sensibilidad del lecho vascular uteroplacentario. o Angiotensina II: Insensibilidad o refractariedad vascular a sus efectos presores. o xido ntrico (factor de relajacin derivado del endotelio): Potente vasodilatador liberado por cl. endoteliales. o Se vincula la sntesis anormal de cido con la aparicin de preeclampsia. Riego sanguneo fetoplacentario se mantiene por crecimiento continuo de vasos en la placenta.

Cuello uterino Al mes postconcepcional, empieza a presentar reblandecimiento y cianosis pronunciados, resultantes de de vascularidad y edema de la estructura, as como hipertrofia e hiperplasia de sus glndulas. El principal componente del cuello uterino es tejido conectivo y el rearreglo de ste es necesario para: Mantenimiento de un embarazo hasta trmino. Dilatacin para facilidad del parto. Reparacin despus de expulsin del feto.

Glndulas del cuello uterino presentan proliferacin y para el trmino del embarazo ocupan casi la mitad de la masa cervicouterina. Estos cambios en el embarazo representan una extensin o eversin de la glndulas endocervicales cilndricas en proliferacin. Cl. de mucosa endocervical producen moco pegajoso que obstruye conducto de cuello uterino despus de la concepcin. Este moco es rico en inmunoglobulinas y citocinas. Al inicio del trabajo de parto o antes, este tapn de moco se expulsa y origina prdida sangunea escasa transvaginal. Cuando este moco se extiende y seca en laminilla, se caracteriza por su cristalizacin a manera de abalorio por la progesterona. En algunas, se observa proyeccin de ramificaciones de cristales o cristalizacin en helecho por la presencia de lquido amnitico. Cl. basales tienen tamao, forma y calidades de tincin notorias inducidos por estrgenos, por lo que son - ptimos los frotis de Papanicolaou. Ovarios La ovulacin cesa durante el embarazo. Slo se puede encontrar un cuerpo amarillo en los ovarios de mujeres gestantes, tiene funcin mxima durante las primeras 6-7 semanas del embarazo (4-5 despus de la ovulacin) y despus contribuye poco a la produccin de progesterona. Si este se extirpa antes de 7 semanas causa una rpida en la progesterona srica materna y aborto espontneo. Es frecuente la reaccin decidual sobre y debajo de los ovarios. Se observan reacciones deciduales similares en la serosa post. del tero y sobre o dentro de rganos plvicos o incluso abdominales extraplvicos. Posiblemente representan detritos celulares del endometrio que haba pasado a travs de las trompas de Falopio. El pedculo vascular ovrico durante la gestacin de 0.9 hasta 2.6 cm a trmino. Relaxina Es una hormona protenica con caractersticas estructurales similares a la insulina y factores I y II de crecimiento similares a la insulina. Su principal accin biolgica es el remodelado del tejido conectivo en el aparato reproductor. El cuerpo amarillo, decidua y placenta secretan relaxina con un patrn similar al de la hCG. Tambin es secretada por el corazn y cifras se han encontrado relacionadas con IC. Tiene efecto sobre la estructura bioqumica del cuello uterino, afecta contratilidad miometrial, pudiese participar en el parto pretrmino. Leuteoma del embarazo Es un tumor ovrico slido presente durante el embarazo constituido por cl. luteinizadas acidfilas grandes, de tamao variable, desde microscpico hasta 20 cm. Caractersticas ultrasonogrficas son masa slida unilateral o bilateral, con caractersticas qusticas, no es posible diferenciarlo mediante USG de otras neoplasias (tecoma luteinizado, tumor de cl. de la granulosa o tumor de cl. de Leydig). Puede causar virilizacin materna, en ocasiones el feto femenino puede presentar virilizacin. Quistes tecalutenicos

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Lesiones ovricas benignas producto de estimulacin fisiolgica exagerada de un folculo (hiperreaccin lutenica). Se vincula con cifras de hCG. Ovarios qusticos, generalemente bilaterales, tienen un crecimiento que va de moderado a masivo y se encuentran a menudo en la enfermedad trofoblstica gestacional. Son + frecuentes en embarazos vinculados con placenta grande, tambin en insuficiencia renal crnica e hipotiroidismo. Tambin se encuentran en embarazos normales, per con concentracin de hCG. La hemorragia en el interior de los quistes puede causar dolor abdominal, virilizacin en hasta 25% de las pacientes, alopecia temporal, hisrutismo y clitoromegalia, relacionados con cifras de androstendiona y testosterona. El hallazgo generalmente se basa en USG crecimiento bilateral de ovarios con mltiples quistes en el contexto clnico apropiado. Presenta resolucin espontnea despus del parto. Trompas de Falopio La musculatura presenta poca hipertrofia. El epitelio de la mucosa se hace + aplanado. Pueden desarrollarse cl. deciduales en el estroma del endosalpinx, pero no hay membrana decidual continua. Vagina y perineo de vascularidad e hiperemia en piel y msculos del perineo y vulva, con reblandecimiento del tejido conectivo subyacente. Signo de Chadwick: Color violeta en vagina. En la vagina hay un de grosor de mucosa, relajacin de tejido conectivo e hipertrofia de cl. musculares lisas. Papilas de mucosa vaginal se hipertrofian y da un aspecto tachonado fino. Vol. de secreciones de cuello uterino hacia la vagina es una secrecin algo espesa y blanca con pH cido (3.5-6) por la mayor produccin de cido lctico y accin de Lactobacillus acidophilus. Histopatologa En etapas tempranas las cl. del epitelio vaginal son similares a las de la fase lutenica. Conforme avanza el embarazo, se pueden observar 2 tipos de respuesta: PIEL Pared abdominal Suelen aparecer estras gestacionales o marcas de distensin en abdomen y a veces en mamas y muslos. En ocasiones, los rectos ant. se separan en la lnea med. Creando una diastasis de rectos de extensin variable, cuando es grave la pared uterina ant. queda cubierta slo por piel, aponeurosis adelgazada y peritoneo. Cl. intermedias llamadas cl. naviculares, en cmulos densos pequeos. Son ovoides y tienen un ncleo vesicular algo elongado. Ncleos vesiculares sin citoplasma, llamados ncleos desnudos, notorios junto con la abundancia de lactobacilos.

Pigmentacin Se pigmenta la lnea alba y adquiere un color pardo llamndose lnea negra. Cloasma o melasma del embarazo (mscara gestacional): parches pardos en cara y cuello. Esos cambios suelen desaparecer o remiten despus del parto pueden ser causa de: o Hormona estimulante de los melanocitos: muy al trmino del 2 mes del embarazo y hasta trmino. o Estrgenos y progesterona: Tienen efectos estimulantes sobre melanocitos.

Cambios vasculares MAMAS Primeros meses: hipersensibilidad y punzadas mamarias. Despus del 2 mes: de vol. y se hacen visibles venas bajo la piel. Pezones se tornan + grandes, intensamente pigmentados y erctiles. Despus de los primeros meses: es posible extraer el calostro, las areolas se hacen + anchas y pigmentadas. Se encuentran elevaciones pequeas, glndulas de Montgomery, que son glndulas sebceas hipertrficas. Pueden aparecer estras y rara vez gigantomasta. Se presentan angiomas llamados araas vasculares en 66% de blancas y 10% de negras. Son frecuentes en cara, cuello, cara ant. del trax y brazos. El trastorno suele denominarse nevo, angioma o talangiectasia. Eritema palmar en 66% de blancas y 33% negras. Los 2 trastornos carecen de importancia clnica, suelen desaparecer despus del embarazo y son consecuencia de la hiperestrogenemia.

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El tamao mamario pregestacional y vol. de produccin de leche no tienen relacin. CAMBIOS METABLICOS Aumento de peso

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La mayor parte es atribuible al tero y su contenido, mamas y de vol. sanguneo y LEC extravascular. Fraccin + pequea es producto de alteraciones metablicas que causan del H2O celular y depsito de grasa y protenas nuevas, reservas maternas. Aumento de peso promedio es de 12.5 kg.

Metabolismo de agua Retencin de lquido es mediada en parte por de la osmolaridad plasmtica de casi 10 mOsm/kg inducida por un reajuste de umbrales osmticos para la sed y secrecin de vasopresina. Al trmino, el H2O del feto, placenta y lquido amnitico, alcanza casi 3.5 L. Se acumulan otros 3 L por en el vol. sanguneo materno y tamao del tero y mamas. La mn. cantidad de H2O adicional en el embarazo es 6.5 L. Se observa edema en tobillos y piernas, se debe a acumulacin de lquido que puede alcanzar un vol. de casi 1 L, producto de de presin venosa debajo del nivel del tero por oclusin parcial de la vena cava. de presin coloidosmtica favorece la aparicin de edema en etapas avanzadas del embarazo. Hay un progresivo de H2O y grasa durante el embarazo. El peso materno inicial as como su durante el embarazo tiene fuerte vnculo con el peso al nacer, pero contribuye + el H2O corporal materna que la grasa a el peso del lactante al nacer.

Metabolismo de protenas Los productos de la concepcin, tero y sangre materna son ricos en protenas + que en grasas y carbohidratos. A trmino, feto y placenta juntos pesan casi 4 kg y contienen alrededor de 500 g de protenas, que corresponden a casi del gestacional total. Los restantes 500 g se agregan al tero (protenas contrctiles), mamas (en glndulas) y sangre materna (protenas plasmticas y hemoglobina). Equilibrio nitrogenado conforme avanza el embarazo, por uso + eficaz de protenas de la dieta, la excrecin urinaria de 3-metilhistidina no cambi mucho, indicando que no se requiere proteolsis muscular de la madre para cubrir demandas de tejidos crecientes maternos y fetales. El recambio del aa. no esencial serina conforme avanza el embarazo.

Metabolismo de carbohidratos El embarazo normal se caracteriza por hipoglucemia leve en ayuno, hiperglucemia posprandial e hiperinsulinemia. La glucosa plasmtica en ayuno resultado de mayores cifras plasmticas de insulina. Despus de ingestin de glucosa, embarazadas muestran hiperglucemia e hiperinsulinemia prolongadas, con mayor supresin de glucagn. Respuesta compatible con estado de resistencia perifrica a la insulina inducido por el embarazo, con el propsito de asegurar aporte posprandial sostenido de glucosa al feto. Esta resistencia es causada por: o Progesterona y estrgenos pueden actuar de manera directa o indirecta como mediadores de resistencia. o Cifras plasmticas de lactgeno placentario conforme avanza embarazo, hormona que se caracteriza por una actividad a la hormona del crecimiento, puede causar mayor liplisis y liberacin de AGL. La mayor concentracin de AGL puede facilitar mayor resistencia tisular a la insulina. Accin insulnica en fases finales del embarazo es 50-70% menor que en no embarazadas. Durante ayuno, concentracin plasmtica de AGL, TG y colesterol es mayor. Al cambio energtico de glucosa a lpidos inducido por el embarazo se le conoce como inanicin acelerada.

Metabolismo de grasas Concentracin de lpidos, lipoprotenas y apolipoprotenas en plasma aumenta durante el embarzo. Ocurre almacenamiento de grasa, sobre todo a del embarazo, que se deposita sobre todo en sitios centrales. En etapas posteriores la reserva materna de grasa Progesterona puede actuar para reajuste de lipostato en hipotlamo y a trmino dicha estructura regresa a su grado previo al embarazo y se pierde la grasa acumulada. Tal mecanismo pudiese proteger a la madre y feto durante una inanicin prolongada o ejercicio intenso. LDL-C alcanza su mx. cerca de la semana 36, por efectos hepticos de estradiol y progesterona. HDL-C alcanza su mx. en semana 25, hasta la 32 se mantiene constante el resto del embarazo. inicial es producido por estrgenos. Cambios en el patrn de LDL durante embarazo pudiesen usarse para identificar a mujeres en etapas post. que pueden estar predispuestas a aterognesis. En el 3er. Trimestre cifras promedio de colesterol srico total (245 10 mg/100 ml), LDL-C (148 5mg/100 ml) y HDL-C (59 3 mg/100 ml). Despus del embarazo, las concentraciones de lpidos, lipoprotenas y apolipotrotenas . La lactancia acelera este proceso.

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Leptina

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Hormona peptdica secretada por tejido adiposo tiene participacin en la regulacin de la grasa corporal y gasto de energa. Durante el embarazo las cifras sricas de manera progresiva, alcanzan su mx. en el 2 trimestre y se estabilizan a trmino en concentraciones 3-4 veces mayores que en mujeres no embarazadas. Este se debe por el de peso y tambin la placenta produce leptina. El peso placentario est muy relacionado con la cifra de leptina en la sangre del cordn umbilical. Metabolismo de electrlitos y minerales o o Na y K: Se retienen 1000 mEq de Na y 300 mEq de K. La filtracin glomerular de Na y K pero su excrecin no cambia. Su concentracin por la expansin de vol. plasmtico, pero se mantiene cerca del lmite normal de mujeres no embarazadas. Ca: Cifra srica total por menor concentracin de albmina plasmtica y de la cantidad unida a protena. La cifras sricas de Ca ionizado se mantienen =. La ingestin diettica de Ca es necesaria para prevenir su excesivo consumo en la madre, especialmente en adolescentes embarazadas. Mg: Cifra srica el embarazo es un estado de deplecin del Mg extracelular. Tanto el Mg total como ionizado son mucho menores durante el embarazo. Fosfato: Cifra srica se mantiene en lmites normales de no embarazadas. El umbral renal de excrecin de fosfato inorgnico est por de calcitonina. Fe: Requerimiento notoriamente aumentado.

o o o

CAMBIOS HEMATOLGICOS Volumen sanguneo Vol. sanguneo . Los vol. sanguneos a trmino en promedio son 40-45% mayores que las cifras no gestacionales. El grado de expansin vara de modo considerable, en algunas mujeres slo hay un leve, y en otras casi se duplica. No es indispensable la presencia de feto para la aparicin de hipervolemia durante el embarazo, tambin se puede encontrar en pacientes con mola hidatiforme. Funciones de la hipervolemia: Cubrir demandas de tero crecido con sistema vascular hipertrfico. Proteger a madre y feto contra efectos nocivos de la alteracin del retorno venoso en posiciones supina y erecta. Salvaguardar a la madre contra efectos adversos de prdida sangunea vinculada con el parto. Primer trimestre: Vol. sanguneo empieza a . 12 semanas: SE ha expandido casi 15%. 2 trimestre: rpidamente. Tercer trimestre: Aumenta de forma ms lenta hasta estabilizarse en las ltimas semanas de gestacin.

La expansin del vol. sanguneo es producto del del plasma (se + este) y eritrocitos. El de vol. eritroctico en promedio es de 450 ml. Hay hiperplasia moderada de serie eritroide en mdula sea y la cifra de reticulocitos ligeramente. Este cambio tiene relacin con de la concentracin de eritropoyetina plasmtica materna, alcanza su mx. en tercer trimestre. Concentracin de hemoglobina y hematocrito La concentracin de hemoglobina y hematocrito ligeramente. La viscosidad de la sangre total tambin . La concentracin de hemoglobina a trmino es en promedio 12.5 g/100 ml y en 6% de embarazadas es <11 g/100 ml, esto es anormal y suele ser consecuencia de deficiencia de Fe. Metabolismo del hierro Reservas de hierro Total de Fe en una mujer normal es de 2-2.5 g, la reserva de Fe es de 300 mg. Requerimientos de hierro Durante el embarazo alcanzan casi 1000 mg en total. 300 mg se transportan activamente al feto y placenta, 200 mg se pierden excretados especialmente por el tubo digestivo (prdidas obligatorias incluso si la madre tiene deficiencia de Fe). El de vol. total de eritrocitos hace uso de 500 mg. Todo el Fe para esos propsitos se usa durante la segunda mitad del embarazo en esta etapa los requerimientos 6-7 mg/da. El de vol. eritroctico y masa de hemoglobina maternos no se presentan a menos que se administre Fe exgeno en cantidades adecuadas. La produccin de hemoglobina en el feto no se ve alterada porque la placenta contiene Fe de la madre incluso cuando sta presenta anemia grave.

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La cantidad de Fe absorbido de la dieta junto con el extrado de las reservas suele ser insuficiente para cubrir las demandas maternas impuestas por el embarazo. Si la embarazada sin anemia no recibe Fe la concentracin de ste y ferritina sricos durante la segunda mitad del embarazo, de estos en el primer trimestre, se creen debidos a las mnimas demandas de Fe en esta etapa, as como a un equilibrio + del Fe por amenorrea. Prdida sangunea Durante el parto vaginal normal y sig. das slo la de los eritrocitos aadidos a la circulacin materna se pierden. Esas prdidas dependen de la hemorragia del sitio de implantacin placentaria, episiotoma o laceraciones, y loquios. En promedio se pierden 500-600 ml de la sangre pregestacional durante y despus del parto vaginal de un solo producto. La prdida sangunea promedio es 1000 ml en relacin con una cesrea o parto vaginal de gemelos. Funciones inmunitarias y leucocticas El embarazo se relaciona con supresin de diversidad funciones inmunitarias humorales y mediadas por clulas. Supresin de clulas Th 1 y Tc: Aminora secrecin de IL-2, IFN- y TNF- . El IFN- presente en casi todos los tejidos y lquidos fetales suele estar ausente en embarazadas. Quimiotaxis y adherencia de leucocitos PMN: Se deprime a partir del 2 trimestre, pudiese relacionarse con que la relaxina modifica la activacin de los neutrfilos. Clulas Th 2: Tiene una regulacin ascendente para secrecin de IL-4, IL-6 e IL-13. IgA e IgG: Son mucho mayores. Interleucina 1: Es casi 10 veces mayor en el moco del cuello uterino. Estos cambios inmunitarios pueden ser producto del de estrgenos y progesterona, esa mejor inmunidad local puede ser importante para proteger al feto. Cifras de leucocitos: De 5000-12000/l. Durante el trabajo de parto y puerperio temprano puede hasta 25000/l o +. Tal vez represente la reaparicin de leucocitos antes desplazados fuera de la circulacin activa. Granulocitos y linfocitos T CD8 , mientras que linfocitos T CD4 y monocitos durante tercer trimestre. Cosos inflamatorios jajaja: Actividad de fosfatasa alcalina de leucocitos . PCR durante embarazo y fueron mayores durante trabajo de parto. En 95% de mujeres embarazadas la cifra srica fue de 1.5 mg/dl. VSE por de globulinas plasmticas y fibringeno. Factores C3 y C4 del complemento tambin estn muy altos durante el 2 y tercer trimestre.

Coagulacin Cascada de la coagulacin se encuentra en un estado activado. de concentracin de todos los factores de coagulacin, excepto XI y XIII, con cifras de complejos de fibringenos de alto peso molecular, por produccin de estos procoagulantes. Fibringeno casi 50% hasta en promedio 450 mg/ml con un lmite de 300-600 mg/dl, el % de fibringeno de alto peso molecular no cambia lo que contribuye a de VSE. Complejos de fibrina y fibringeno de alto peso molecular circulan en el embarazo normal y la concentracin srica del dmero D conforme lo hace la edad gestacional. Los tiempos de coagulacin no difieren mucho. Cifra promedio de plaquetas est durante embarazo hasta 213000/l. El ancho y vol. de plaquetas la menor concentracin se debe a los efectos de la hemodilucin, pero tambin representa mayor consumo de plaquetas. A partir de la mitad del embarazo la produccin de tromboxano A2 de manera progresiva. La actividad fibrinoltica , lo que tiene relacin con una mayor concentracin de inhibidores del activador de plasmingeno.

Protenas reguladoras Inhibidores naturales de la coagulacin, protenas C y S y antitrombina. Las deficiencias heredadas o adquiridas de sas y otras protenas reguladoras naturales son conocidas como trombofilias, contribuyen con + de la de las crisis de tromboembolia durante el embarazo. La protena C activada y protena S y factor V actan como anticoagulantes por neutralizacin del factor Va procoagulante y VIIIa. Conforme avanza el embargo, la concentracin de protena C no cambia, la resistencia a la protena activada y se relaciona con de protena S libre y de factor VIII. En el primer y tercer trimestre la concentracin de protena C activada de 2.4 a 1.9 U/ml y la protena S libre pasa d 0.4 a 0.16 U/ml. La mutacin V llamado Leiden causa resistencia a la protena C activada. La concentracin de antitrombina se mantiene constante durante el embarazo y puerperio temprano.

SISTEMA CARDIOVASCULAR Los cambios + importantes se presentan en las primeras 8 semanas. El gasto cardaco (GC) est desde etapas iniciales, se debe a una de la resistencia vascular sistmica y de la FC. Entre las semanas 10 y 20 volumen plasmtico lo que la precarga. La capacidad vascular debido a en distensibilidad de los vasos. Corazn

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Frecuencia de pulso en reposo 10 latidos/min. El corazn se desplaza a la izq. y arriba conforme el diafragma se eleva y rota sobre su eje longitudinal, haciendo que la punta de ste se dirija hacia afuera, tambin se observa del tamao de su silueta (esto posiblemente a derrame pericrdico benigno presente en embarazo). El grado de los cambios dependen de: o Tamao y posicin del tero. o Tono de msculos abdominales. o Configuraciones de abodomen y trax. No se producen cambios en EKG caractersticos, slo ligera desviacin de eje a la izq. Ruidos cardacos: o 1er. Ruido: Desdoblamiento exagerado de intensidad de ambos componentes. o 2do. Ruido: Ningn cambio. o 3er. Ruido: Fuerte, fcilmente audible. o Soplo sistlico en 90% de gestantes y diastlico en 20% y soplos provenientes de vasculatura mamaria en 10%. Ventrculo izq. tamao debido a crecimiento excntrico, debido al del vol. plasmtico. Poscarga por de resistencia vascular y presin arterial media = GC . Estado inotrpico sufre pocos cambios. de FC y contractilidad inotrpica implican que est la reserva cardiovascular. Los cambios cardiacos durante el embarazo son similares a los agudos ante el ejercicio moderado a extenuante. La taquicardia inducida por ejercicio causa del tiempo de llenado ventricular. Se observar tambin un de la distenbilidad ventricular izq. que se podra relacionar con el engrosamiento de la pared del ventrculo.

Gasto cardiaco P/A y resistencia vascular . Vol. sanguneo y tasa metablica basal . En reposo en decbito lat. El GC mucho a partir del inicio del embarazo y contina toda la gestacin. El GC es mucho mayor en decbido lat. que en posicin supina, ya que en esta ltima el tero crecido suele impedir el retorno venoso. Durante el primer perodo de trabajo de parto de manera moderada, en el 2 con los esfuerzos de expulsin es mucho mayor. Gran parte del del GC se pierde poco despus del parto.

Funcin hemodinmica en el embarazo avanzado de FC, vol. sistlico y GC. Resistencia vascular sistmica y pulmonar, as como la presin coloidosmstica. Presin pulmonar en cua y PVC no se modificaron mucho entre el embarazo avanzado y puerpero. Aunque el GC est la funcin ventricular izq. se mantuv en cifras normales. El embarazo no es un estado de gasto algo continuo.

Circulacin y presin arterial La posicin de la embarazad altera su P/A. La P/A hasta la del embarazo y luego . Presin venosa antecubital se mantiene sin cambios, pero en posicin supina la presin venosa femoral de 8 cmH2O en etapas tempranas hasta 24 cmH2O a trmino. El riego sanguneo en extremidades plvicas se retarda debido a la oclusin de las v. plvicas y v. cava inf., esto no pasa cuando se asume la posicin de decbito lat. ya que en esta posicin la alta presin venosa retorna a la normal e inmediatamente despus del parto. El de presin en extremidades plvicas contribuyen al edema y aparicin de venas varicosas en piernas y vulva, y hemorroides. Y tambin predispone a trombosis venosa profunda.

Hipotensin supina tero crecido comprime el sistema venoso por el que retorna la sangre de la inf. del cuerpo y como resultado el llenado cardiaco , as como merma del GC. En 10% de las mujeres esto causa el sndrome de hipotensin supina. Se puede comprimir lo suficiente la aorta para aminorar P/A por debajo del sitio de compresin. La de la P/A uterina es + notorio que en arterias por arriba del nivel de compresin.

Renina, angiotensina II y vol. plasmtico Todos los componentes del sistema renina-angiotensina estn durante el embarzo. Renina: Se produce en rion y unidad uteroplacentaria. Angiotensina: Se produce en hgado materno y fetal. Este es resultado de cifras altas de estrgenos. En el primer trimestre la estimulacin del sistema renina-angiotensina es importante para el mantenimiento de P/A.

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En las nulparas normotensas se encontrar que son resistentes a los efectos presores de la angiotensina II, las que presentarn HTA pierden esa refractariedad. La mayor refractariedad a angiotensina II es consecuencia de refractariedad de vasos individuales a sta.

Pptidos natriurticos cardiacos Son el pptido natriurtico auricular (ANP) y pptidos natriurticos de tipo B (BNP) que son producidos y secretados por cardiomiocitos en respuesta a la distensin de la pared auricular y regulan el vol. sanguneo mediante produccin de natriuresis y diuresis y promueven relajacin del msculo liso vascular. BNP marcador de la depresin de la funsin sistlica ventricular izq. Las cifras de ANP se mantienen normales a pesar del mayor vol. plasmtico, adaptacin importante para permitir la expansin del vo. del LEC y de concentracin de aldosterona plasmtica. Pptido natriurtico tipo C, secretado por tejidos no cardiacos, regulador importante del crecimiento seo del feto.

Prostaglandinas Mayor produccin de prostaglandinas pudiese tener participacin en control del tono vascular, P/A y equilibro de Na. Prostaglandina E2: en etapas avanzadas del embarazo es natriurtica. Prostaciclina (PGI2): Principal prostaglandina del endotelio, en etapas avanzadas y participa en regulacin de P/A y coagulacin, es factor participante en la resistencia a la angiotensina. La razn PGI2/Tromboxano en orina y sangre maternas se ha considerado caracterstica importante para la patogenia de la preeclampsia.

Progesterona Esta se puede relacionar con la capacidad de respuesta vascular mediada por prostaglandinas ante la angiotensina II. Gestantes pierden refractariedad ante angiotensina II entre 15 y 30 min despus de expulsada la placenta. La administracin IM de progesterona en etapas tardas del trabajo de parto retarda el proceso anterior, mientras que administrada IV no lo hace, sin embargo la inyeccin de 5-dihidroprogesterona, s lo hace.

Endotelina Endotelina I es producida en cl. endoteliales y msculo liso vascular y es un potente vasoconstrictor que regula tono vasomotor local. Su produccin es etimulada por angiotensina II, arginina-vasopresina y trombina. Estimula la secrecin de ANP, aldosterona y catecolaminas. Hay receptores para endotelina en el miometrio, amnios. Tambin hay endotelina en amnios, lquido amnitico, decidua y tejido placentrario, posiblemente tienen participacin en matenimiento de tono muscular durante el embarazo.

Riego sanguneo cutneo Est sirve para disipar el exceso de calor por el metabolismo . APARATO RESPIRATORIO El diafragma se eleva 4 cm durante el embarazo, el ngulo subcostal se ampla conforme el dimetro transversal de la caja torcica 2 cm, la circunferencia torcica 6 cm, pero no impide la en el volumen residual de aire creado por la elevacin del diagragma. Funcin pulmonar FR cambia poco. Vol. de ventilacin pulmonar, vol. ventilatorio por min. y captacin por min. de O2 . Capacidad respiratoria mx. y capacidad vital programada o forzada no se modifican. Capacidad funcional residual y vol. residual . Distensibilidad pulmonar no se afecta. Conduccin de vas respiratorias , y resistencia pulmonar total , como resultado de la progesterona. Vol. crtico de cierre es + alto segn algunos otros no apoyan esto. El mayor requerimiento de O2 y vol. crtico de cierre, tienden a hacer + graves las enfermedades respiratorias. La cantidad de O2 que entra por el del vol. de ventilacin rebasa la necesidad de O 2 impuesta por el embarazo. La cantidad de hemoglobina circulante y capacidad total de acarreo de O2 , tambin el GC. La diferencia arteriovenosa de O2 . El GC est muy aumentado, sus efectos sobre el aporte de O2 son contrarrestados por un contenido mucho menor de hemoglobina, debido a la anemia relativa fisiolgica del embarazo contribuyendo al menor contenido arterial de O 2.

Equilibrio acidobsico

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Mayor deseo de respirar es frecuente, es un mecanismo de disnea fisiolgica que es un del vol. de ventilacin pulmonar, que la Pco2 sangunea y produce disnea, inducido por la progesterona (estimula directamente el centro respiratorio) y en menor grado por estrgenos. Para compensar la alcalosis resultante la concentracin plasmtica de bicarbonato , como resultado el pH sanguneo apenas . Este incremento desvia la curva de disociacin de O2 a la izq, la afinidad de la hemoglobina materna por el O 2, efecto Bohr, capacidad de liberacin de O2 de la sangre materna. La hiperventilacin causada por de Pco2 materna facilita el transporte de CO2 del feto a la madre, pero parece alterar el transporte de O2 desde la madre al feto. El del pH sanguneo, estimula de 2,3-difosfoglicerato en eritrocitos maternos, lo que contrarresta el efecto Bohr al desviar la curva de disociacin de O 2 de regreso a la der.

APARATO URINARIO (Ver cuadro 5-3) La relaxina y sintasa de xido ntrico neuronal pueden ser importantes mediadores del de filgracin glomerular (persiste hasta el trmino) y flujo plasmtico durante el embarazo (decrece en etapas avanzadas de la gestacin). Calicrena: Proteasa tisular sintetizada en cl. del tbulo renal distal est entre las semanas 18 y 34, con retorno a cifas pregestacionales a trmino. Se desconoce su importancia. Flujo urinario y excrecin de Na tienen tasa menor de la en posicin supina en comparacin con la de decbito lat.

Prdida de nutrimentos de prdida de nutrimentos en orina entre ellos aminocidos y vitaminas hidrosolubles.

Pruebas de funcin renal (Ver cuadro 5-3 (aumento de hemodinmica renal). Durante el da, embarazadas tiende a acumular H2O en forma de edema y en la noche en posicin de decbito movilizan el lquido y lo excreanta, por eso pueden tener nicturia y la orina ser + diluida.

Anlisis general de orina Glucosuria: por de filtracin glomerular y alteracin de capacidad de resorcin (no se debe descartar diabetes mellitus). Proteinuria: No es evidente, en ocasiones en cantidades leves durante o poco despus del parto. La excrecin de albmina es mn. Hematuria: Sugiere diagnstico de enfermedad de vas urinarias. El trabajo de parto y parto difcil pueden causarla por traumatismo.

Urteres (ver cuadro 5-3 dilatacin de clices, pelvis y urteres) Vejiga El mecanismo causal de hidrourter e hidronefrosis es la progesterona. La dilatacin ureteral en mujeres a del embarazo es + compatible con compresin por tero creciente que con efecto hormonal.

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Pocos cambios antes de las 12 semanas de gestacin. Se eleva el trgono vesical y hay engrosamiento de su borde posterior o intraureteral. Al trmino del embarazo produce profundizacin notoria y ensachamiento del trgono. Hay de tamao y tortuosidad de sus vasos sanguneos. Presin vesical a 8 cmH2O en etapas tempranas a 20 cmH2O al trmino. Para conservar la continencia la presin intrauretral mx. de 70-93 cmH2O, pero la mayor parte experimenta incontinencia. 20% de mujeres tiene incontinecia urinaria por esfuerzo, semana a semana se deteriora constantemente la funcin vesical. Hacia el trmino, sobre todo en nulparas suele encajarse antes del trabajo de parto, toda la base de la vejiga es empujada hacia adelante y arriba convirtiendo la superficie convexa normal en una concavidad. La presin de la presentacin altera el drenaje sanguneo linftico de la base vesical y suele dar origen a edema en la regin, fcil traumatismo y mayor susceptibilidad a infecciones.

APARATO DIGESTIVO Estmago e intestino son desplazados por tero en crecimiento. Tiempo de vaciamiento gstrico no cambia. Durante el trabajo de parto despus de la administracin de agentes analgsicos, puede prolongarse mucho. Pirosis (agruras) es frecuente durante el embarazo causada por: o reflujo de secrecin cida. o posicin alterada del estmago. o menor todo del esfnter esofgico. o las presiones intraesofgicas son menores y las intragstricas mayores. El peristaltismo esofgico tiene una menor velocidad ondulatoria y menor amplitud. Encas hipermicas y reblandecidas, sangran con traumatismos leves. Edema focal altamente vascular llamado pulis, aparece en ocaciones y remite de manera espontnea despus del parto. Hemorroides son frecuentes, se producen por estreimiento y de presin de venas por debajo del nivel del tero.

Hgado

Dimetro de v. porta y su riego sanguneo . Los cambios son similares a los de pacientes no embarazadas con enfermedad heptica. Fosfatasa alcalina: se duplica por isoenzimas de fosfatasa alcalina palcentaria termoestables. Transaminasa de aspartato srica, transaminasa de alanina, glutamiltransferasa gamma y bilirrubina . Concentracin srica de albmina puede ser de 3.0 g/100 ml, esto se debe a un mayor vol. de distribucin. La de la concentracin de albmina combinada con normal leve de cifras de globulinas sricas causa un decremento de la razn albminas/globulinas. La actividad de aminopeptidasa de leucina producto de la aparicin de una o varias enzimas propias del embarazo. La aminopeptidasa inducida por la gestacin tiene actividad de oxitocinasa y vasopresina.

Vescula biliar Contractilidad de la vescula biliar lo que produce de vol. residual, esto se debe a la progesterona ya que inhibe la estimulacin del msculo liso mediada por colecistocinina. La alteracin contrctil de la vescula causa estasis biliar vinculada con el de saturacin de colesterol gestacional, lo que explica la mayor prevalencia de clculos de colesterol en multparas. Hay propensin del embarazo a causar colestasis intraheptica y prurito gravdico por retencin de sales biliares. Esto debido a cifras altas de estrgenos, que inhiben el transporte intraductal de cidos biliares. Adems se ha vinculado a de progesterona y factores genticos en la patogenia.

SISTEMA ENDOCRINO Hipfisis Crece durante el embarazo, ese crecimiento puede comprimir el quiasma ptico y afectar los campos visuales, los cambios visuales durante el embarazo son mnimos. Esta glndula no es indispensable para el mantenimiento del embarazo. Hormona de crecimiento Primer trimestre: Se secreta predominantemente esta hormona. Desde las 8 semanas se hace detectable la hormona de crecimiento secretada por la placenta. 2 trimestre: Alrededor de las 17 semanas la placenta es la principal fuente de secrecin de esta hormona. A las 14-15 semanas alcanza su pico mximo en el lquido amnitico. Tercer trimestre: hasta estabilizarse despus de las 36 semanas.

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No se considera regulador importante del crecimiento fetal, a excepcin de la hormona de crecimiento palcentario que en la segunda mitad de la gestacin. La hormona de crecimiento placentaria se relaciona con el inicio de trabajo de parto cuando alcanza su concentracin mxima.

Prolactina Cifras plasmticas de prolactina mucho durante el embarazo suelen ser 10 veces mayores a trmino y despus del parto. Durante la lactancia temprana ocurren brotes pulstiles de secrecin de prolactina en respuesta a la succin. Causas de secrecin de prolactina: o Los estrgenos el nmero de lactotropos de la hipfisis lo que puede estiular la secrecin de prolactina por estos. o Hormona liberadora de tirotropina. o Serotonina. Factor inhibidor de prolactina (dopamina) inhibe su secrecin. Funciones: o Principal: Asegurar la lactancia. o Inicar sntesis de ADN y mitosis de cl. epiteliales gladulares y cl. alveolares presecretoras de la mama. o nmero de receptores de estrgenos y prolactina en cl. epiteliales glandulares y alveolares presecretoras de la mama. o Promueve sntesis de ARN en cl. alveolares mamarias, glactopoyesis, produccin de casena, lactoalbmina, lactosa y lpidos. Presente en el lquido amnitico en altas concentraciones alcanzando cifras de hasta 10000 ng/ml a las 20-26 semanas, luego y alcanza una nada despus de las 34 semanas. La decidua uterina es el sitio de sntesis de prolactina presente en el lquido amnitico, aunque se desconoce su funcin exacta se cree que altera el transporte de H2O del feto al compartimiento materno impidiendo la deshidratacin fetal durante etapas tardas del embarazo.

Glndula tiroides de cifras circulantes de la principal protena de transporte de la tiroxina, la globulina unidora de tiroxina, en respuesta a cifras altas de estrgenos. Varios factores estimulantes del tiroides de origen placentario se producen en exceso. El embarazo se acompaa de menor disponibilidad de yodo para la tiroides materna, esto sucede por la mayor depuracin y excrecin renal de yodo. Hay hiperplasia glandular y de vascularidad. Vol. tiroideo es inversamente proporcional a la concentracin srica de tirotropina (esta hasta +80%), no suele causar tiroidomegalia. Globulina unidora de tiroxina , alcanza su cenit casi a las 20 semanas y se estabiliza en cifras del doble durante el resto del embarazo. Tiroxina srica (T4) de manera repentina de las 6-9 semanas y alcanza su mx. a las 18, alcanza su mx. junto con la hCG. La triyodotironina (T3) su es + pronunciado hasta la semana 18 y despus se estabiliza. Hormona liberadora de tiroides no est aumentada, pero ese neurotransmisor cruza la placenta y puede estimular la hipfisis fetal para secrecin de trirotropina. 33% de embarazadas experimenta hipotiroxinemia relativa, secrecin preferencial de T3 y cifras de tirotropina. La hCG tiene actividad inotrpica intrnseca debido a que las 2 subunidades de ambas glucoprotenas son idnticas, pero las subunidades son parecidas, pero difieren en la secuencia de aa. Tasa metablica basal hasta 25% debido a la actividad metablica fetal.

Glndula paratiroides Regulacin del Ca tiene relacin con la fisiologa del Mg, fosfato, hormona paratiroidea, vitamina D y calcitonina. Todos los marcadores de recambio seo y no alcanzan cifra basal a los 12 meses postparto. Hormona paratiroidea y calcio aguda o crnica de Ca y aguda de Mg estimulan su secrecin y viceversa. Su accin es Ca a travs de resorcin sea, absorcin intestinal y reabsorcin renal, y fosfato en LEC. durante primer trimestre y luego rpidamente el resto del embarazo, su se debe a menor concentracin de Ca por el mayor vol. plasmtico, de filtracin glomerular y transporte materno fetal de Ca. Ca ionizado est . Los estrgenos pueden bloquear la accin de esta hormona sobre la resorcin sea lo que la an + durante el embarazo, resultando todo en un hiperparatiroidismo fisiolgico.

Calcitonina y calcio Las clulas C secretoras de calcitonina provienen embrionariamente de la cresta neural y se localizan en regiones perifoliculares de la glndula tiroides. Ca y Mg biosntesis y secrecin de calcitonina. Hormonas gstricas, gastrina, pentagastrina, glucagn y pancreozimina, y la ingestin de alimentos tambin la .

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Su accin es proteger la calcificacin esqueltica durante perodos de descalcificacin por lo que se durante la gestacin. Vitamina D y calcio

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Sintetizada por la piel o ingerida, se convierte en el hgado en 25-hidroxivitamina D3, en el rin, decidua y placenta se transforma en 1, 25-hidroxivitamina D3 (facilitado por hormona paratiroidea y cifras bajas de Ca y fosfato), cuya cifra est en el embarazo. La 1, 25-hidroxivitamina D3 es la forma activa y estimula la resorcin de Ca en el hueso y su absorcin del intestino.

Glndulas suprarrenales Cortisol Concentracin srica , gran parte es captada por la globulina unidora de cortisol o transcortina. La tasa de secrecin no est aumentada tal vez est . La tasa de depuracin metablica es menor porque su vida media casi se duplica respecto a las de mujeres sin gestacin. Los estrgenos causan cambios en la cifra srica de cortisol y transcortina. La cifra de ACTH mucho en etapas tempranas, pero conforme avanza tanto la ACTH como el cortisol. Hay refractariedad del tejido al cortisol, pudiese ser producto de una accin antagonista de la progesterona sobre los mineralocorticoides, ya que en respuesta a la cifra alta de progesterona se requiere cortisol libre para mantener la homeostasia. El cortisol y altdosterona son necesario para mantener el normal del vol. plasmtico durante etapas avanzadas de la gestacin.

Aldosterona A las 15 semanas se secretan cantidades considerablemente . Si se restringe la ingestin de Na la secrecin todava +, al mismo tiempo que la renina y angiotensina II, que por lo general estn especialmente durante la segunda del embarazo. El de secrecin de aldosterona brinda proteccin contra el efecto natriurtico de la progesterona y el ANP.

Desoxicorticosterona Es un mineralocorticoide y durante el embarazo progresivamente. Es debido a una mayor produccin renal, resultado de la estimulacin por estrgenos. La cifra de desoxicorticoesterona y su sustrato es mayor en la sangre fetal lo que sugiere su transporte al compartimiento materno.

Sulfato de dehidroepiandrosterona durante el embarazo, debido a una mayor depuracin metablica por 16-hidroxilacin en el hgado materno y conversin a estrgenos en placenta. Androstendiona y testosterona 1. 2. 3. 4. Concentracin de andrgenos durante el embarazo, estos se convierten en estradiol en la placenta lo que sus tasas de depuracin. El de la globulina unidora de hormonas sexuales en el plasma retarda la depuracin de testosterona. Se desconoce la fuente de esa mayor produccin del esteroide C19, pero quiz corresponda al ovario. La testosterona es convertida en 17-estradiol por el trofoblasto.

OTROS SISTEMAS Aparato musculoesqueltico 1. 2. 3. 4. Visual 1. 2. 3. 4. Presin intraocular por mayor flujo de salida del humor vtreo. sensibilidad corenal. ligero, pero mensurable en grosor de crnea, debido a edema. Husos de Krukenberg: Opacidades pardo rojizas en cara post. de crnea, por efectos hormonales. Lordosis progresiva. Articulaciones sacroilacas, sacroccgeas y pbicas tienen mayor movilidad durante el embarazo. En etapas avanzadas dolor, adormecimiento y debilidad en extremidades torcicas, debido a la lordosis con flexin ant. de cuello y descenso de la articulacin del hombro que produce traccin sobre los n. cubital y mediano. Huesos y ligamentos plvicos presentan adaptacin notoria, relajacin de articulaciones plvicas en especial la snfisis del pubis.

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5. Prdida transitoria de acomodacin durante embarazo y lactancia, funcin visual no afecta. Sistema nervioso central 1. 2. 3. 4. 5.

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Problemas de atencin, concentracin y memoria durante embarazo y perodo postparto temprano. Riego sanguneo bilateral en a. cerebrales med. y post. de modo progresivo en etapas avanzadas del 3 trimestre. Primeros 2 meses postparto, tienen dificultades para dormir, despertares frecuentes, menos horas de sueo y menor eficacia del sueo. Crisis de apnea durante el sueo durante embarazo en comparacin con las post-parto. Mayor alteracin del sueo se halla en el puerperio y puede contribuir a la tristeza postparto o depresin franca.

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