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A organizao do Sistema de Sade no Brasil

(Luis Cordoni Jr e colaboradores)

Objetivo: Apontar os principais fatos ocorridos na conformao poltica da sade brasileira desde o comeo do sculo XX, passando pelo surgimento da assistncia sade ligada previdncia, o movimento pela reforma sanitria, chegando ao processo de implantao do SUS

Desde o sculo passado o sistema de sade vem sofrendo mudanas que so acompanhadas de transformaes econmicas, socioculturais e polticas;

Trajetria histrica: 4 principais tendncias: SANITARISMO CAMPANHISTA - as campanhas sanitrias era sua principal estratgia (incio do sculo XX at 1945
2. 3.

1.

PERODO DE 1945-1960 perodo de transio MODELO MDICO-ASSISTENCIAL PRIVATISTA (hegemnico dos anos 1960 at meados dos anos 1980) MODELO PLURAL (vigente) inclui como sistema pblico o Sistema nico de Sude-SUS

4.

I.

SANITARISMO CAMPANHISTA Incio do sculo XX at 1920

(modelo de inspirao militar que consistia no estilo repressivo de interveno mdica; tinha um carter coletivo)

Tempo da chamada primeira repblica (economia: agricultura exportadora cafeeira)

Preocupao: sanear os espaos (portos) e controlar as doenas que prejudicassem as exportaes (peste, clera e varola); Servios pblicos de sade: dirigido pela Diretoria Geral de Sade Pblica (M Justia e Negcios Interiores); corresponde hoje ao MS Oswaldo Cruz: adotou o modelo das campanhas sanitrias

destinados a combater endemias urbanas estudou em Paris (Instituto Pasteur), investigou um surto de peste bubnica em Santos-SP vacinao anti-varilica gerou protestos Revolta da Vacina;

rea assistncia individual: aes de sade privadas Assistncia hospitalar pblica: carter de assistncia social (hansenase e tuberculose)

II.

De 1920 a 1945

sanitarismo campanhista continua como principal caracterstica da poltica de sade;

atividades: campanha contra a tuberculose (1936), combate s endemias; criao em 1942 do SESP (Servio Especial de Sade Pblica);

surgem os primeiros embries do modelo mdico-assistencial;

surge a assistncia previdenciria (Lei Eli Chaves /1923) criava uma caixa de aposentadoria (CAP) para os respectivos empregados estrada de ferro;

1926 amplia para porturios e martimos caractersticas das CAPs: concesso de benefcios pecunirios (aposentadorias e penses) e prestao de servios (assistncia mdica e farmacutica);

profundas

mudanas

partir

de

1930:

GV

no

poder

(ditadura/interventor sobre a sociedade); queda da bolsa de NY; longa crise do caf (desvalorizao do produto); trabalhadores assalariados (transporte e indstria); criao do Ministrio do Trabalho;

1933: nasce a estrutura de Previdncia Social IAPs (por categoria de trabalhadores) estrutura da sociedade civil p/ interior do aparelho de Estado; implantao do regime de capitalizao: da contribuio

previdenciria, rigidez p/ concesso de benefcios e dos valores concedidos : vultosos recursos sob o controle do Estado;

1930: criao do Min da Educao e Sade (coordena aes d sade de carter coletivo)

III. De 1945 a 1966

ps-guerra: o desemprego e agram-se as condies sociais do Brasil; Europa: desenvolveram-se concepes do Estado do Bem-Estar Social ou Welfare State; dos gastos estatais na rea da sade; formulao de um modelo alternativo de seguridade social; importncia da Previdncia Social

(instrumento

poltico

eleitoral)

final dos anos 50: assistncia mdica previdenciria: passa a consumir mais recursos (industrializao do pas) provoca acelerada urbanizao e assalariamento de parcelas da populao;

aumento dos benefcios no foi acompanhado de da receita crise no sistema previdencirio deficitrio a partir de 1960;

Lei Orgnica da Previdncia Social (LOPS): uniformizar os benefcios aos segurados; Assistncia preventiva sade: prticas de campanhas servios de combate s endemias; 1953: Criado o Ministrio da Sade (mesma estrutura do Departamento Nacional de Sade); Persistia a DICOTOMIA entre sade pblica e a ateno mdica individual;

Modelo Mdico-Assistencial Privatista [1960 a 1980]

Incio da dcada de 1960: marcado por insatisfaes populares (sociedade industrializada e urbanizada) populao clamava por mudanas estruturais; rea da sade: pediam reformas de base; 1964: impasse: necessidades polticas de atendimento das demandas pelos trabalhadores e a impossibilidade do modelo Kta de contempl-las; golpe militar de 1964;

Estado intervm nos Institutos (racionalidade financeira) unificao: INPS (1967): os trabalhadores so excludos da gesto da previdncia; cabendo a estes apenas o papel de financiadores; influncia na direo da previdncia de 3 grupos: indstria farmacutica equipamentos mdico-hospitalares e os proprietrios de hospitais; Conseqncias industrializao: do processo de urbanizao e

mudana no quadro nosolgico: das doenas

pestilenciais doenas de massa assume importncia avano da assistncia mdica individual (eficcia no diagnstico e

teraputica crescimento do complexo mdico-industrial e hospitalar (contratao de terceiros);

o sanitarismo campanhista, por no responder s necessidades de uma economia industrializada, deveria ser substitudo por um outro modelo [...], construdo concomitantemente ao crescimento e a mudana qualitativa da Previdncia social Brasileira. (Mendes, 1993); Principais caractersticas desse modelo: privilegiamento da prtica mdica curativa, individual, assistencialista e especializada, em detrimento da sade pblica; criao de um complexo mdicoindustrial privado (p/ o lucro); Estado a base do trip (grande financiador do sistema e prestador de servios populao.

Estado: financiador e prestador de servios populao Setor privado nacional: prestador de servios de assistncia
mdica

Setor

privado

internacional:

produtor

de

insumos

(equipamentos biomdicos e medicamentos).

De 1968 a 1980 Perodo da ditadura militar (atos institucionais e decretos presidenciais)

alteram a Constituio e os direitos de cidadania, informao, organizao social e poltica;

Ampliao da seguridade social e assistncia mdica a novas categorias sociais; crise econmica na Previdncia; crise no pas
polticas e administrativas (1974): criao do MPAS (INPS,

Medidas

INAMPS, LBA, FUNABEM, DATAPREV, IAPAS e o CEME;

M Sade: execuo de medidas e atendimento de interesse coletivo (vig sanitria); M Previdncia: voltado ao atendimento mdico-assistencial individualizado; Reforo da dicotomia nas reas preventiva e curativa do sistema de sade brasileiro; Final da dcada de 1970: fim do milagre econmico; crise generalizada (perda de poder aquisitivo dos salrios, intenso xodo rural; Insatisfao de setores da sociedade: (guerrilhas, jornais, greves);

IDIAS QUE MARACARAM O MOVIMENTO SANITRIO: Na rea da Sade: busca de reformas nas polticas de sade: REFORMA SANITRIA formulao de um pensamento crtico na poltica de sade. SURGEM NOS DEPARTAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA DAS UNIVERSIDADES BRASILEIRAS idias sobre a

MEDICINA COMUNITRIA e o conceito de

ATENO PRIMRIA SADE (APS) Alma Ata/OMS PIASS: Programa de Interiorizao das Aes de Saneamento do Nordeste: implantar uma estrutura bsica de sade pblica com pessoal de nvel auxiliar com nfase na deteco de doenas transmissveis;

PREPS: Programa de Preparao Estratgica de Pessoal de Sade: visava formar grande nmero de pessoal de nvel mdio e elementar e apoiar o desenvolvimento de RH nas SES; A experincia de introduzir o municpio como um novo ator no sistema de sade Londrina, Campinas e Niteri foram os primeiros no Brasil a aplicar os princpios da Ateno Bsica Sade e da medicina comunitria.

De 1980 a 1990 Enfraquecimento e queda da ditadura (transio democrtica do pas)

em 1988 nova e atual Constituio Federal nova poltica para o setor sade; Nesse tempo o regime militar (MS MPAS) ainda apresentava alternativas para a crise da sade:
1. 2.

PREV-SADE: Prog Nacional Servios Bsicos de Sade PACOTE DA PREVIDNCIA: estabelece aumento da contribuio previdenciria;

3.

CONASP: Plano de Reorientao da Assistncia sade no mbito da Previdncia Social desdobramento: Aes Integradas de Sade

4.

AIS: Aes Integradas de Sade buscava a reorganizao institucional da assistncia sade princpios: universalidade, integralidade e equidade da ateno; regionalizao e hierarquizao dos servios. Prtica: receber recursos federais Previdncia pelos servios prestados: marco indiscutvel e de amplitude; SUDS: Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (1987): contribuir

5.

para a consolidao e desenvolvimento qualitativo das AIS (criao do SUDS nos estados) reformulao do Sistema Nacional de Sade

conseqncias : cc de poder e desmonte do INAMPS

no pas: Nova Repblica

8 CONFERNCIA NACIONAL DE SADE (1986) discutir uma nova proposta de estrutura e de poltica de sade nacional

foi aprovado o relatrio que constituiu o Projeto da Reforma Sanitria Brasileira processo para a mobilizao do

Movimento Sanitrio Nacional (sensibilizar constituintes a aprovarem os princpios da Reforma Sanitria)

foi aprovado na Constituio boa parte das concluses da 8 CNS: sade um direito de todos dever do Estado e criao do Sistema nico de Sade
COMISSO NACIONAL DA REFORMA SANITRIA: definiu os princpios finalsticos da Reforma:
Participao: incluso representativa da populao e trabalhadores de sade no controle e deciso dos servios

a)

b) c) d)

Equidade: diminuir as desigualdades Descentralizao: multiplicao dos centros de poder (municipalizao) Integralidade: superao da dicotomia servios preventivos versus curativo e
alm da assistncia individual

e)

Universalizao: igualdade de acesso aos servios

Constituio de 1988: Ttulo VII (Ordem Social) Captulo II, o da Seguridade Social: Disposies Gerais, da Sade, da Previdncia Social e da Assistncia Social. Captulo da Seguridade Social: (artigos 196 a 200)
Artigo 196: sade como direito de todos e dever do Estado, garante o acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao;

Artigo 197: define as aes e servios de sade como sendo de relevncia pblica Artigo 198: constitui o Sistema nico de Sade (SUS) atravs da rede regionalizada e hierarquizada de aes e servios pblicos de sade segundo diretrizes:

1. 2.

Descentralizao: com direo nica em cada esfera do governo. Atendimento integral: preventivo/assistencial

3. Participao da comunidade Artigo 199: mantm a assistncia sade livre iniciativa privada

Artigo 200: dispe sobre as competncias do Sistema nico de Sade.

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De 1990 a 2001

Processo

de

elaborao

aprovao

da

legislao

infraconstitucional denominada: Leis Orgnicas da Sade (Lei n 8.080 e 8.142)

Leis 8080 (direo, gesto, competncias e atribuies de cada esfera de governo) e 8142 (participao da comunidade): detalham princpios, diretrizes gerais e condies para a organizao e funcionamento do sistema
COMPETE AO SUS: prestar assistncia s pessoas por

SUS

intermdio

de

aes sade

de do

promoo, trabalhador

proteo e

recuperao da sade. Inclui aes de vig sanitria, epidemiolgica, assist. teraputica integral, inclusive farmacutica

exercida pelos seguintes rgos: 1. MS: no mbito da Unio 2. SES: mbito dos estados ou DF 3. SMS: nos municpios

FINANCIAMENTO DO SUS:

ART.33 da Lei 8080:

sero oriundos do oramento da Seguridade Social e de outros

oramentos da Unio;

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proposta uma emenda constitucional que fixasse os percentuais de

destinao dos oramentos da Unio, estados e municpios para a rea da sade (desde 1996 vinha sendo discutida);

aprovada no ano 2000: Proposta de Emenda Constitucional n

29 (PEC 29), com as seguintes determinaes: a Unio ter que agregar 5% a mais ao oramento da sade; os estados teriam que gastar, no mnimo, 7% dos seus oramentos com sade. O % deve chegar a 12%; os municpios comprometeriam 7% de suas contas (chegando a 15%);

CONDIES PARA O RECEBIMENTO DE RECURSOS

1. FUNDO DE SADE: conta especial p/ depsito e movimento dos
recursos financeiros do SUS fiscalizado pelo conselho de sade;

2. CONSELHO DE SADE: rgo colegiado, de carter permanente e

deliberativo; composto por representantes do governo, prestadores de servios, profissionais de sade e usurios; atua na formulao de estratgias e no controle da execuo da poltica de sade (aspectos econmicos e financeiros) tem finalidade de exercer o controle social sobre a gesto e implementao do SUS

3. PLANO DE SADE: base das programaes e atividades que sero

desenvolvidas por cada nvel de direo do SUS;

4. RELATRIOS DE GESTO: acompanhamento da execuo do plano

e aplicao dos recursos;

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5. CONTRAPARTIDA DE RECURSOS para sade no respectivo

oramento

NORMA OPERACIONAL BSICA NOB N 01/91: Regulamentar o processo de descentralizao proposto pelo SUS Descaraterizava os princpios do SUS Reforava a nfase nas atividades curativas; Ganha nova verso na IX CNS NOB 01/93 NORMA OPERACIONAL BSICA NOB 01/93:

Estabelece um processo flexvel para assegurar a execuo das mudanas operacionais necessrias; Constitudas entre gestores; Na esfera federal: Comisso Intergestores Tripartite (CIT) representantes: MS, SES (CONASS) e SMS (CONASEMS); na esfera estadual: Comisso Intergestores Bipartite (CIB): representantes SES e do conjunto dos sec municipais de sade.
O QUE A NOB SUS 01/93 ESTABELECEU PARA OS ESTADOS?
a) b)

Comisses

Intergestoras

como

instncias

privilegiadas de negociao, pactuao, articulao e integrao

Condio de Gesto Parcial: Condio de Gesto Semiplena

O QUE A NOB SUS 01/93 ESTABELECEU PARA OS MUNICPIOS ?

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c)

Condio de Gesto Incipiente: municpio receberia apenas o recurso correspondente unidades; apenas aos servios realizados pelas prprias

d)

Condio de Gesto Parcial: municpio assumir na ntegra as responsabilidades; Condio de Gesto Semiplena: completa responsabilidade sobre a gesto da prestao de servios (planejamento, cadastramento, contratao, controle e pagamento de prestadores ambulatoriais e hospitalares, pblicos e privados)

e)

NORMA OPERACIONAL BSICA NOB 01/96: s foi iniciada em 1998 visava superar limites da descentralizao, da gesto e do

financiamento; mudanas quanto forma de repasses financeiros com transferncia automtica fundo a fundo; possibilitar autonomia aos municpios e estados para a gesto descentralizada; so definidos os papis dos nveis municipal, estadual e federal no mbito do SUS; reafirmado o importante papel das Comisses Intergestoras estabelece tetos financeiros; TFGM: Teto Financeiro Global do Municpio constitudo por: PAB FIXO: Piso da Ateno Bsica Fixo: estabelece um valor per capita de no mnimo R$10,00 e no mximo R$18,00 para o custeio das aes bsicas de sade

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PAB VARIVEL: Piso da Ateno Bsica Varivel. Compreende incentivo destinados s seguintes aes e programas:

PACS PSF PCAC Prog. Combate s carncias Nutricionais

Aes de Vig. Epid e Ambiental Aes de Vig. Sanitria Assistncia Farmacutica Bsica FAE: Frao Assistencial Especializada: corresponde ao custeio das aes especializadas

REMUNERAO DE INTERNAES HOSPITALARES; destinado ao pagamento das internaes hospitalares com base na AIH.

PARA DEFINIO DOS TETOS DOS MUNICPIOS A NOB/96 CRIA A NECESSIDADE DE UMA PROGRAMAO PACTUADA INTEGRADA (PPI).ENTRE OS MUNICPIOS E COM APARTICIPAO DO GESTOR ESTADUAL A NOB/96 AINDAPREV DUAS MODALIDADES DE GESTO PARA O MUNICPIO:

GESTO PLENA DA ATENO BSICA

Gesto e execuo da assistncia ambulatorial bsica, aes de vig epidemiolgica e sanitria; Gesto de todas as unidades bsicas de sade vinculadas ao SUS; Elaborao da programao pactuada integrada; Autorizao das internaes hospitalares Controle e avaliao da assist6encia bsica

GESTO PLENA DO SISTEMA MUNICIPAL

Gesto de todas as aes e servios de sade no municpio Gesto de todas as unidades e servios de sade Controle, avaliao, auditoria e o pagamento das aes e servios Opera o SIH;

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Elaborao da PPI; Administra oferta de procedimentos de alto custo

AO FINAL DO ANO 2000 AS CONDIES PREVISTAS PELA NOB/96 J ATINGIA 99% DO TOTAL DOS MUNICPIOS NO PAS. PROBLEMAS IDENTIFICADOS: municpios extremamente heterogneos pequenos demais para gerirem em seu territrio um sistema funcional completo; demandam mais de um sistema (plos de atrao regional) problemas burocrticos de acesso da populao entre os municpios e/ ou estados

NORMA OPERACIONAL DE ASSISTNCIA SADE (NOAS-SUS/2001)

PROPOSTA PARA ENFRENTAR ESTES PROBLEMAS; SE ORGANIZA ATRAVS DA PROPOSIO DE 3 ESTRATGIAS: 1. Regionalizao e organizao da assistncia organizao do plano diretor de regionalizao ampliao do acesso e da qualidade da ateno bsica; qualificao de microrregies na assistncia sade; organizao dos servios de mdia complexidade; implementao de poltica de ateno de alta complexidade. 2. Fortalecimento da capacidade de gesto do SUS Do processo de programao da assistncia Do processo de controle, avaliao e regulao Da definio de responsabilidades de cada nvel Dos hospitais pblicos sob gesto de outro nvel de governo

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3. Reviso de critrios de habilitao dos estados e municpios Da atualizao das condies de gesto estabelecidas na NOB SUS/96 Do detalhamento das responsabilidades, requisitos e prerrogativas. Jr Luiz Cordoni e colaboradores. A organizao do sistema de sade no Brasil. In: Bases da Sade Coletiva. Andrade SM, Soares DA, Jnior LC. (organizadores). Londrina: Ed. UEL, 2001.