PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GEYER 2
Alamat : Desa Bangsri, Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan, Tlp. 082135019777

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 449.1/ 44 / III / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Geyer 2, Kecamatan
Geyer, Kabupaten Grobogan dengan ini memberikan izin / Rekomendasi kepada :

Nama : Drg. FALEFHI RIZQIA DANI

NIP : 198912132019022002
Tempat Tanggal Lahir : Grobogan, 13 Desember 1989
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I/ III B
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Geyer 2
Lulusan : Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Jember
Nomor STR : 3522100115163279
Alamat Rumah : Perumahan Griya Semesta, Desa Kalongan, Kecamatan
Purwodadi, Kabupaten Grobogan.

Untuk melaksanakan praktik kedokteran secara kedinasan di UPTD Puskesmas Geyer 2,

Kecamatan Geyer Kabupaten Grobogan sesuai dengan peraturan perundang undangan yang
berlaku.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagai persyaratan
perpanjangan Surat Izin Praktik (SIP).

Bangsri, 13 Maret 2020

Kepala UPTD Puskesmas Geyer 2

EDY SUCIPTO, SKM,M.Kes

Penata Tk. I
NIP : 19741224 199803 1 006

Tembusan Kepada Yth. :

1. Arsip
 PERMOHONAN IJIN KERJA BIDAN

KEPADA :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan
Di Purwodadi

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : WINDANINGSIH, A.Md.Keb
NIP :-
Tempat, tanggal lahir : Grobogan, 07 Oktober 1994
Pekerjaan : BIDAN
Tempat Bekerja : PUSKESMAS GEYER II
Alamat Rumah : Dsn. Ngancar Rt 04/Rw 08 Ds. Karanganyar, Kecamatan
Geyer, Kabupaten Grobogan
Lulusan : D-3 Kebidanan STIkes Kusuma Husada Surakarta
Ijazah
a. Nomor : 15401-2015
b. Tanggal : 11 Juli 2015
c. No. Pendaftaran :
d. Tanggal :
Pernah menjalankan praktek :
Anggota Organisasi Profesi : Ya, IBI Cabang Grobogan

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Bidan (SIKB)
Dengan alamat praktek : Puskesmas Geyer II

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy Surat Tanda Registrasi Bidan (STR)
2. Foto copy Ijazah Bidan
3. Surat Rekomendasi Kepala Puskesmas Setempat
4. Surat keterangan sehat dari Dokter Pemerintah
5. Surat Rekomendasi IBI Cabang Grobogan
6. Pas foto 4x6 (2 lembar) dan 3x4 (2 lembar)
7. Surat keterangan/bukti telah menjadi anggota IBI Ranting
8. Foto copy KTP
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Geyer, 20 September 2017

Pemohon

WINDANINGSIH, A.Md.Keb
NIP : -
 Purwodadi,16 September 2017

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Grobogan
Di Purwodadi

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : WINDANINGSIH, A.Md.Keb
NIP :-
Tempat, Tanggal Lahir : Grobogan, 07 Oktober 1994
Pekerjaan : BIDAN
Tempat bekerja : PUSKESMAS GEYER II
Alamat Rumah : Dsn. Ngancar Rt 04/Rw 08 Ds. Karanganyar, Kecamatan
Geyer, Kabupaten Grobogan
Lulusan : D-3 Kebidanan STIkes Kusuma Husada Surakarta
Alamat Praktik : Puskesmas Geyer II
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB).
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami laporkan:
1. Foto copy Surat Tanda Registrasi Bidan (STR)
2. Foto copy Ijazah Bidan
3. Surat Rekomendasi Kepala Puskesmas Setempat
4. Surat keterangan sehat dari Dokter Pemerintah
5. Surat Rekomendasi IBI Cabang Grobogan
6. Pas foto 4x6 (2 lembar) dan 3x4 (2 lembar)
7. Surat keterangan/bukti telah menjadi anggota IBI Ranting
8. Foto copy KTP

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Purwodadi, 16 September 2017

Pemohon

WINDANINGSIH, A.Md.Keb
NIP : -