MATA KULIAH

MALARIA
PERTEMUAN KE-7

MALARIA BERAT

ANITA SRIWATY PARDEDE, SKM., M.KES., QHIA

 Agent (Penyebab Penyakit)
Agent penyebab malaria genus Plasmodium,
Famili Plasmodiidae, dari Orde Coccidiidae.

Ada 5 macam Plasmodium :

▪ Plasmodium falciparum
▪ Plasmodium vivax
▪ Plasmodium malarie
▪ Plasmodium ovale (jarang, umumnya di Afrika)
▪ Plasmodium knowlesi (Kalimantan)

3
vektor

4
 SIKLUS HIDUP PARASIT MALARIA

Zygote

5
Siklus Hidup Parasit Malaria
Siklus aseksual dalam tubuh manusia :
■ Siklus diluar sel darah merah, dalam hati (hipnosoit)
dapat menyebabkan kambuh dari P. vivax &
P. ovale
■ Siklus dalam sel darah merah :
- Siklus sisogoni, menimbulkan demam
- Siklus gametogoni, menjadi sumber penularan

Siklus seksual dalam tubuh nyamuk (siklus

sporogoni), menghasilkan sporozoit yang
ditularkan dari nyamuk ke manusia
6
Extra-erythrocytair LIVER

7
 Extra-erythrocytair LIVER

Takisporozoit

Plasmodium vivax
HYPNOZOITE
Plasmodium ovale
8
Bradisporozoit
Extra-erythrocytair LIVER

Erythrocytair 9
Extra-erythrocytair LIVER

Erythrocytair 10
Extra-erythrocytair LIVER

Erythrocytair 11
Extra-erythrocytair LIVER

Erythrocytair 12
 Masa inkubasi
(waktu mulai masuknya plasmodium ke dalam darah
sampai timbulnya gejala klinis/demam)

- P. falciparum = 9 - 14 hari (12)

- P. vivax = 12 - 17 hari (15)
- P. ovale = 18 - 40 hari (28)
- P. malariae = 16 - 18 hari (17)

13
HOST (Pejamu)

■ Manusia (host
intermediate)
■ Nyamuk
Anopheles (host
definitive)

14
 MANUSIA (Host Intermediate)
■ Usia : anak > rentan (70 %
kematian akibat malaria pada anak
< 5 tahun)
■ Jenis kelamin :
- ibu hamil memiliki risiko terinfeksi
2 x lebih besar dibanding wanita
tidak hamil
- ibu hamil pertama atau kedua
memiliki risiko lebih besar
■ Sosial ekonomi : imigran,
pengungsi, pengunjung dari daerah
non endemis malaria memiliki risiko
lebih besar.
■ Orang dengan HIV/AIDS immunitas
memiliki risiko lebih besar 15
 ENVIRONMENT
(Lingkungan)

■ Lingkungan Fisik
■ Lingkungan Kimiawi
■ Lingkungan Biologik
■ Lingkungan Sosial Budaya

16
 An.barbirostris, An.farauti & An. maculatus
An.sundaicus & An.subpictus An.aconitus
Muara sungai Sawah Rawa-rawa Mata air
Tempat Perinduknan Nyamuk

Saluran air Genangan air sungai Lingk. Perbukitan

Lagon

Lingk. Persawahan Lingk. Rawa, Sungai

Lingk. Pantai

Pantai

ENVIRONMENT (Lingkungan)
17
 Skema malaria, Lingkungan & Penderita
BIONOMIK
• IRS
• Kelambu

Sakit
• Repelent

Infeksi
Lingku T
ngan
jentik Nyamuk
dewasa
Transmisi Mati
P

Fisik
• Curah Hujan, Kelembaban > 60 % (kelembaban rendah memperpendek
umur nyamuk), Suhu (makin tinggi suhu makin pendek siklus sporogoni)
Biologi
• Predator (ikan kepala timah )
Kebal
• Ternak besar
• Vegetasi
Sosial Budaya
18
• Migrasi penduduk
 DEFINISI MALARIA KLINIS
■ Malaria Klinis adalah penderita dengan gejala
demam* secara berkala, menggigil*, berkeringat*
dan sakit kepala dan juga sering disertai dengan
gejala khas daerah (diare pada balita sakit atau
sakit otot pada orang dewasa), yang belum diambil
sediaan darahnya**)
*) gejala klasik malaria
**) belum diambil SD nya atau belum diketahui hasil
SD nya

STOP
DIAGNOSIS MALARIA KLINIS !!! 19
 DEFINISI MALARIA POSITIF

Malaria positif adalah

penderita yang dalam
darahnya ditemukan
parasit plasmodium
melalui pemeriksaan
mikroskopis atau RDT

20
400 Gigitan
Nyamuk

200
Meng-infeksi
Manusia

100 Malaria
Klinis

2–6%
Malaria Berat
Faktor Predisposisi Malaria Berat

■ Anak usia balita

■ Wanita hamil
■ Penderita dengan imunokompromais
■ Penduduk daerah endemis yang telah
lama meninggalkan daerah tersebut dan
kembali lagi
■ Turis atau wisatawan dari daerah
hipoendemis
POPULASI YANG PALING DIRUGIKAN

• 70 % kematian akibat
malaria terjadi pada
anak umur < 5 tahun
• Ibu hamil memiliki
risiko terinfeksi 2 x
lebih besar dibanding
wanita tidak hamil
• Ibu hamil pertama atau
kedua kali memiliki
risiko lebih besar
23
Malaria Berat :

Yang termasuk malaria berat :

1. Anemia :
- disebabkan oleh P. falciparum dan P. vivax
- destruksi eritrosit yang mengandung parasit karena
berkurangnya kemampuan transport oksigen.
- meningkatnya kecepatan pemindahan eritrosit yang tak
terinfeksi dari sirkulasi.
- supresi eritropoiesis
- destruksi imun eritrosit
- biasanya terjadi pada usia < 2 tahun.
2. Malaria serebral :

- Sindrom yang didefinisikan sebagai Koma yang tidak

disebabkan oleh penyebab lain, dengan berbagai kadar
parasitemia P. falciparum.
- 1% infeksi P. falciparum berlanjut menjadi malaria
serebral dan 10-20% kasus ini meninggal.
- Biasanya terjadi pada anak usia < 2 tahun.
Malaria serebral
3. Respiratory Distress Syndrome (RDS) :

- suatu gambaran malaria pada anak di Afrika dan

orang dewasa di Asia.
- dapat disebabkan oleh injury terhadap endotel
mikrovaskuler paru dan epitel alveolar melalui
mekanisme proinflamasi
- dapat disebabkan oleh gagal jantung, pemecahan
parasit, atau kebutuhan respirasi yang meningkat.
- sering berhubungan dengan asidosis metabolik.
Acute Respiratory distress Histopatologi

Infiltrasi sel mononuklear paru, edema

Faktor yg menyebabkan meningkatnya insiden malaria :

1. Resistensi obat
- penggunaan salah obat anti malaria
- sedikitnya pengembangan obat anti malaria oleh perusahaan obat dan
pemerintah.
2. Resistensi insektisida
- penggunaan salah insektisida dalam bidang pertanian
- pengaruh pada lingkungan
3. Faktor ekonomi
4. Kekacauan politik
5. Kurangnya infrastruktur kesehatan masyarakat
6. Kurangnya minat secara global
7. Perilaku manusia.
 Malaria Berat
malaria yang disebabkan oleh infeksi Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax
aseksual dengan satu atau lebih komplikas

Malaria
• Adanya kelainan otak yang menyebabkan terjadinya gejala penurunan
cerebral kesadaran hingga koma, GCS (Glasgow Coma Scale) < 11, atau lebih dari 30
menit setelah serangan kejang yang tidak disebabkan oleh penyakit lain.

Anemia
• Hb < 5 gr% atau hematokrit < 15% pada hitung parasit > 10.000/μL, bila
Berat anemianya hipokromik/mikrositik dengan mengenyampingkan adanya anemia
defisiensi besi, talasemia/hemoglobinopati lainnya

Gagal • Urin < 400 ml/24 jam pada orang dewasa atau < 12 ml/kgBB pada anak
ginjal setelah dilakukan rehidrasi, dan kreatinin > 3 mg%.
akut

• Edema paru / ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome).

• Hipoglikemi (gula darah < 40 mg%).

• Tekanan sistolik < 70 mmHg disertai keringat dingin atau perbedaan

Syok temperatur kulit-mukosa > 10C.
Lanjutan.....

• Perdarahan spontan dari hidung, gusi, traktus digestivus atau disertai

kelainan laboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler.

• Kejang berulang lebih dari 2x24 jam setelah pendinginan pada

hipertemia.

• Asidemia (pH < 7,25) atau asidosis (plasma bikarbonat < 15

mmol/L).

• Makroskopik hemoglobinuri (blackwater fever) oleh karena infeksi

pada malaria akut (bukan karena obat anti malaria).

• Diagnosis post-mortem dengan ditemukannya parasit yang padat

pada pembuluh kapiler pada jaringan otak.
Malaria Berat
Malaria serebral merupakan salah satu bentuk malaria berat
yang disebabkan oleh kerusakan sawar otak akibat parasit
Plasmodium.
Pilihan utama medikamentosa untuk malaria berat adalah
artesunate intravena.
•Dosis artesunate dewasa (termasuk wanita hamil) adalah
2,4 mg/kgBB secara intravena yang diberikan sebanyak 3
kali pada jam ke-0, -12, dan -24. Kemudian, pemberian
dilanjutkan setiap 24 jam sekali hingga pasien mampu
minum obat oral.
•Dosis artesunate untuk anak dengan berat badan ≤20 kg
adalah 3 mg/kgBB. Anak dengan berat badan >20 kg
menggunakan dosis artesunate[4,40]
• Artesunate intravena minimal diberikan 3 kali. Jika
pasien sudah mampu minum obat oral maka dapat
dilanjutkan dengan pemberian DHP + primaquine
sesuai jenis plasmodiumnya.
• Artesunate intravena juga dapat diberikan pada
pasien malaria tanpa komplikasi yang tidak bisa
minum obat oral atau pada pasien yang mengalami
pemburukan klinis dalam 3 hari setelah
mengonsumsi antimalaria oral dengan tepat.
• Jika tidak tersedia artesunate intravena, alternatif
medikamentosa lini pertama lainnya adalah
artemether intramuskular dengan dosis 3,2 mg/kgBB
diikuti dengan dosis 1,6 mg/kgBB pada hari
berikutnya, sampai pasien bisa minum obat oral atau
maksimal pemberian 5 hari.
• Medikamentosa lini kedua untuk malaria berat
adalah kina HCl 25% dengan dosis pertama 20
mg/kgBB diencerkan dalam dextrose 5% atau NaCl
0,9%, diberikan selama 4 jam secara drip dengan
kecepatan maksimal 5 mg/kgBB/jam. Kemudian,
dilanjutkan dengan kina HCl 10 mg/kgBB drip selama
4 jam yang diulang setiap 8 jam hingga pasien sadar
dan mampu minum obat oral.
• Untuk pasien anak-anak, dosis kina HCl 25% yang
digunakan adalah 10 mg/kgBB (usia <2 bulan
menggunakan dosis 6–8 mg/kgBB) diencerkan
dengan dextrose 5% atau NaCl 0,9% sebanyak 5–10
cc/kgBB dan di-drip selama 4 jam, kemudian diulang
setiap 8 jam hingga pasien sadar dan dapat minum
obat oral.
 Selain itu juga terdapat beberapa keadaan yang
digolongkan dalam malaria berat, yaitu :

Gangguan kesadaran ringan (GCS < 15) atau

dalam keadaan delirium dan somnolen.
Kelemahan otot (tidak bisa duduk/berjalan)
tanpa kelainan neurologik.
Hiperparasitemia > 5% pada daerah
hipoendemik atau daerah tak stabil malaria.
Ikterik (bilirubin > 3 mg%).
Hiperpireksia (temperatur rectal > 400C) pada
dewasa/anak.
Evaluasi Pengobatan
• Setelah pemberian antimalaria, evaluasi
terhadap keadaan klinis dan status parasitemia
pasien dengan pemeriksaan apusan darah tepi
harus dilakukan. Pasien yang telah diberikan
antimalaria diharapkan memberikan respons
penurunan kepadatan parasit.
• Pasien rawat inap dievaluasi dengan
pemeriksaan mikroskopis darah secara
kuantitatif setiap hari hingga tidak ditemukan
parasit pada sampel darah selama 3 hari
berturut-turut. Evaluasi selanjutnya sama seperti
pasien rawat jalan
Terapi Suportif
• Terapi suportif yang dapat diberikan untuk pasien malaria adalah
terapi cairan, transfusi darah, terapi simtomatik, koreksi kondisi
asidosis dan hipoglikemia. WHO menyarankan agar pasien dewasa
dengan malaria berat dirawat di ruang perawatan intensif.
Terapi Cairan
• Terapi cairan pada malaria berat harus dinilai secara individual.
Orang dewasa dengan malaria berat rentan mengalami kelebihan
cairan, sedangkan anak-anak cenderung dehidrasi. Untuk itu,
diperlukan evaluasi tekanan vena jugularis, perfusi perifer, turgor
kulit, capillary refill time, dan urine output.
Transfusi Darah
• Anemia berat umumnya terjadi pada anak. Untuk itu, transfusi
darah direkomendasikan dilakukan pada pasien dengan kadar
hemoglobin di bawah 5 gram/dL. Di daerah dengan endemisitas
rendah, kadar hemoglobin <7 gram/dL merupakan indikasi untuk
transfusi darah.
Terapi Simtomatik
• Antipiretik harus diberikan jika suhu tubuh >38,5oC.
Antipiretik yang banyak digunakan adalah
paracetamol yang dapat diberikan setiap 4 jam.
Penggunaan obat antiinflamasi nonsteroid, seperti
diklofenak dan asam mefenamat tidak lagi
direkomendasikan karena meningkatkan risiko
perdarahan gastrointestinal, gangguan ginjal, dan
sindrom Reye.
• Antiemetik parenteral dapat diberikan untuk mengurangi
mual dan muntah sampai toleransi oral pasien baik. Jika
terjadi kejang, penatalaksanaan kejang dapat diberikan
berdasarkan algoritma kejang pada dewasa atau anak
Penanganan Hipoglikemia
Penanganan hipoglikemia diberikan pada pasien
malaria berat yang kesadarannya tidak membaik
setelah pemberian artesunate intravena.
Penanganan hipoglikemia dilakukan dengan bolus
dextrose 40% sebanyak 50 cc intravena (diencerkan
1:1) dan dilanjutkan dengan dosis rumatan
menggunakan dextrose 5–10%.
Pada pasien anak, bolus dextrose 10% diberikan
dengan dosis 2 mL/kgBB. Pada pasien hipoglikemia
yang asimtomatik, cairan rumatan berupa dextrose
5–10% dapat langsung diberikan. Glukosa darah
perlu dievaluasi secara berkala
Asidosis
• Asidosis pada malaria terjadi akibat beberapa faktor.
Parasit malaria memproduksi Plasmodium laktat
dehidrogenase yang menghasilkan asam laktat
sehingga dapat menurunkan pH.
• Kondisi distres pernapasan, kesadaran somnolen,
edema otak berhubungan dengan pola pernapasan
yang ireguler dan akan memperparah kondisi
asidosis. Terapi suportif untuk menyeimbangkan
kembali pH darah dapat menurunkan mortalitas
 Kesimpulan

• Morbiditas dan Mortalitas Malaria di

Indonesia masih tinggi
• Mari kita dukung dan laksanakan program
eliminasi Malaria di Indonesia
42
TAMBAHAN MATERI
MALARIA
 Malaria di Dunia

44

www.ch.ic.ac.uk/wiki/images/f/fb/Malaria_map.gif
Perkiraan Jumlah Kematian akibat
Malaria per 1000 penduduk, 2006

WHO. World Malaria Report 2008

 SITUASI MALARIA GLOBAL
• The World Malaria Report : ½ dari
penduduk dunia beresiko Malaria

• Tahun 2009 diperkirakan 243 juta

penderita Malaria dengan kematian
863.000 jiwa diantaranya berasal
dari Afrika sebanyak 767.000 orang
(89%)

• Tahun 2010 diperkirakan 81 juta

kasus positif Malaria dengan
kematian 117.704 orang
MORTALITAS PENYAKIT MENULAR DAN TIDAK MENULAR
PADA SEMUA UMUR, RISKESDAS 2007

No. Penyakit Menular % No. Penyakit tidak Menular %

1 TB 27,8 1 Stroke 26,9

2 Penyakit hati 19,1 2 Hipertensi 12,3
3 Pneumonia 14,4 3 DM 10,2
4 Diare 13,2 4 Tumor Ganas 10,2
5 Tifoid 6,0 5 Penyakit Jantung Iskemik 9,3
6 Malaria 4,6 6 Penyakit Sal Nafas Kronik 9,2
7 Meningitis/Ensefalitis 3,2 7 Penyakit Jantung Lainnya 7,5
8 DBD 2,1 8 Ulkus Lambung/12 jari 3,4
9 Tetanus 1,9 9 Malformasi kongenital 1,0
10 Septikemia 1,2 10 Malnutrisi 0,4
 Malaria di Indonesia

48

www.itjen.depkes.go.id
 HASIL PROGRAM
PETA MALARIA 2007 PETA MALARIA 2008

PETA MALARIA 2010 PETA MALARIA 2009

ANNUAL Parasite Index (API) menurut provinsi di Indonesia
SITUASI MALARIA DI INDONESIA

❑Tahun 2009 : terdapat kasus Malaria

positif sebanyak 199.577 kasus

❑Tahun 2010 : terdapat kasus Malaria

positif sebanyak 229. 189 kasus.