S U R A T 

K U A S A

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama                       :  …………………………………………………………………..
Pekerjaan/Jabatan   :  Direktur PT. ............................................................
Alamat                       :  …………………………………………………………………..

Oleh karena jabatannya mewakili PT. ...........................................................

Selanjutnya disebut...............................................................Pemberi Kuasa;

Dalam hal ini memberikan kuasa kepada ;

Nama                       :  …………………………………………………………………..
Pekerjaan/Jabatan   :  ……………….............................................................
Alamat                       :  …………………………………………………………………..

Selanjutnya disebut sebagai.................................................Penerima Kuasa;

----------------------------------------K H U S U S---------------------------------------

Penerima Kuasa dapat bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa
dalam hal;

Membuat laporan kepolisian atas dugaan penggelapan tagihan yang terjadi

di lingkungan PT. ......, Selanjutnya Penerima Kuasa berhak penuh untuk
menghadap pejabat/pegawai pada instansi penegak hukum, pemerintahan
dan/atau sipil untuk membuat dan menandatangani surat-surat,
menyerahkan alat bukti, memberikan keterangan dalam Berita Acara
Pemeriksaan (BAP) serta melakukan segala tindakan dan upaya hukum
yang dipandangnya bermanfaat bagi kepentingan Pemberi Kuasa sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kuasa ini diberikan dengan hak penuh untuk melimpahkan kepada pihak
ketiga (substitusi) baik sebagian maupun seluruhnya dan berhak pula
untuk menarik kembali kuasa substitusi tersebut baik sebagian maupun
seluruhnya.
Jakarta, ....... Bulan 2020
            Penerima Kuasa,                                        Pemberi Kuasa,

ttd                                                         ttd

        (..............................)                                     (................................)