HAL : Permohonan Pembebasan biaya perkara

Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Trenggalek
di
Trenggalek

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Lulun Indraswari binti Sukadi
Tempat, Tanggal Lahir :
Kediri, 01 Mei 1997
Agama Islam :
Pendidikan SLTA :
Pekerjaan Wiraswasta :
Alamat Dusun :
Depok, RT.010 RW.004, Desa
Karanganyar, Kecamatan Gandusari, Kabupaten
Trenggalek , selanjutnya disebut Penggugat;
Bahwa kami akan mengajukan perkara Cerai Gugat terhadap:
Nama : Tri Wiyono bin Sumardi
Tempat, Tanggal Lahir : Trenggalek, 21 November 1986
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Ngrayung, RT.008 RW.004, Desa
Ngadirenggo, Kecamatan Pogalan, Kabupaten
Trenggalek , selanjutnya disebut Tergugat;

Bahwa oleh karena kondisi kami tidak mampu / miskin maka mohon dapat dibebaskan
dari biaya perkara, selanjutnya kami lampirkan bukti sebagai berikut :
 Surat Keterangan Miskin / Tidak Mampu Nomor: *Nomor Surat* tanggal *Tanggal
Surat* yang dikeluarkan oleh *Kepala Desa*, yang diketahui oleh *Camat*.
 Fotokopi Kartu Indonesia Sehat (KIS) Nomor: *Nomor KIS* atas nama Lulun
Indraswari binti Sukadi, yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
Demikian Surat Permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun
Trenggalek, 08 September 2022
Penggugat

Lulun Indraswari binti Sukadi

Keterangan Kelayakan pembebasan biaya perkara
(psl.9 ayat (4) Perma No. 1 Tahun 2014)

KETERANGAN PEMBEBASAN BIAYA PERKARA

Nomor 1281/Pdt.G/2022/PA.Trk
 Panitera Pengadilan Agama Trenggalek telah membaca permohonan Penggugat
untuk mendapatkan layanan pembebasan biaya perkara tanggal 08 September 2022
perkara Cerai Gugat antara :
Lulun Indraswari binti Sukadi, Tempat dan Tanggal Lahir, Kediri, 01 Mei 1997,
agama Islam, pendidikan SLTA, pekerjaan Wiraswasta, tempat tinggal di Dusun
Depok, RT.010 RW.004, Desa Karanganyar, Kecamatan Gandusari, Kabupaten
Trenggalek, selanjutnya disebut Penggugat;
MELAWAN
Tri Wiyono bin Sumardi , Tempat dan Tanggal Lahir, Trenggalek, 21 November
1986, agama Islam, pendidikan SLTP, pekerjaan Wiraswasta, tempat tinggal
Dusun Ngrayung, RT.008 RW.004, Desa Ngadirenggo, Kecamatan Pogalan,
Kabupaten Trenggalek, selanjutnya disebut Tergugat, selanjutnya disebut
Tergugat;
Bahwa Penggugat mengajukan perkara Cerai Gugat tertanggal 08 September 2022
yang terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Agama Trenggalek pada tanggal 08 September
2022 Nomor 1281/Pdt.G/2022/PA.Trk
Bahwa Penggugat telah menyampaikan Surat Keterangan Miskin / Tidak Mampu
Nomor : *Nomor Surat* tanggal *Tanggal Surat* yang dikeluarkan oleh *Kepala Desa*,
yang diketahui oleh *Camat*, dan Fotokopi Kartu Indonesia Sehat (KIS) Nomor : *Nomor
KIS* atas nama Lulun Indraswari binti Sukadi, yang dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang.
Bahwa Panitera telah memeriksa kelayakan pembebasan biaya perkara dan ternyata
Penggugat memang benar-benar tidak mampu untuk membayar biaya perkara maka
permohonan Penggugat untuk mendapatkan layanan pembebasan biaya perkara dapat
dikabulkan, dan biaya perkara nomor 1281/Pdt.G/2022/PA.Trk dibebankan pada DIPA-
005.04.2.401391/2022 tanggal 17 November 2021 Pengadilan Agama Trenggalek Tahun
Anggaran 2022.
Demikain Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Trenggalek, 08 September 2022

Panitera,

Drs. H. MOH. MUNIB, M.H.I.

Keterangan Kelayakan pembebasan biaya perkara
(ps.9 ayat (5) Perma No. 1 Tahun 2014

PENETAPAN
Nomor 1281/Pdt.G/2022/PA.Trk

Ketua Pengadilan Agama Trenggalek telah membaca surat keterangan pembebasan

biaya perkara dari Panitera Pengadilan Agama Trenggalek tertanggal 08 September 2022
dalam perkara Cerai Gugat antara :
Lulun Indraswari binti Sukadi, Tempat dan Tanggal Lahir, Kediri, 01 Mei 1997,
agama Islam, pendidikan SLTA, pekerjaan Wiraswasta, tempat tinggal di Dusun
Depok, RT.010 RW.004, Desa Karanganyar, Kecamatan Gandusari, Kabupaten
Trenggalek, selanjutnya disebut Penggugat;
MELAWAN
Tri Wiyono bin Sumardi , Tempat dan Tanggal Lahir, Trenggalek, 21 November
1986, agama Islam, pendidikan SLTP, pekerjaan Wiraswasta, tempat tinggal
Dusun Ngrayung, RT.008 RW.004, Desa Ngadirenggo, Kecamatan Pogalan,
Kabupaten Trenggalek, selanjutnya disebut Tergugat, selanjutnya disebut
Tergugat;

Menimbang bahwa dalam surat permohonan Penggugat tertanggal 08 September

2022 untuk mengajukan permohonan layanan pembebasan biaya perkara yang telah
terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Agama Trenggalek tertanggal 08 September 2022 .
Menimbang bahwa sebagaimana surat keterangan pembebasan biaya perkara dari
Panitera Pengadilan Agama Trenggalek tanggal 08 September 2022 Nomor :
1281/Pdt.G/2022/PA.Trk bahwa Penggugat benar-benar tidak mampu untuk membayar
biaya perkara.
Menimbang bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut di atas maka permohoan
Penggugat dapat diterima dan dikabulkan dengan dibebaskan dari biaya perkara..

MENETAPKAN
1. Mengabulkan permohonan Penggugat ;
2. Memberikan izin kepada Penggugat untuk beracara dengan mendapatkan layanan
pembebasan biaya perkara ;
3. Membebankan biaya perkara ini pada DIPA-005.04.2.401391/2022 tanggal 17
November 2021 Pengadilan Agama Trenggalek Tahun Anggaran 2022;

Trenggalek,08 September 2022

Ketua,

H. A. ZAHRI, S.H., M.HI.

 SURAT KEPUTUSAN
KUASA PENGGUNA ANGGARAN PENGADILAN AGAMA TRENGGALEK

Nomor: W13-A21/ ____ /HK.05/SK/ _ /2022

TENTANG
PEMBERIAN LAYANAN HUKUM DENGAN BIAYA NEGARA
PERKARA NOMOR 1281/Pdt.G/2022/PA.Trk

KUASA PENGGUNA ANGGARAN PENGADILAN AGAMA TRENGGALEK

Menimbang : a. Dalam rangka pelaksanaan program kerja Pengadilan Agama

Trenggalek serta pemerataan akses dan pelayanan peradilan bagi
masyarakat yang kurang mampu, maka disusunlah suatu program
pemberian pelayanan hukum bagi masyarakat yang tidak mampu
dengan biaya oleh negara ;
b. Bahwa dalam rangka pelaksanaan program kegiatan tersebut perlu
dibuatkan suatu keputusan atas pembebanan biaya perkara tersebut
kepada negara.
c. Bahwa pihak yang telah ditetapkan dalam penetapan Ketua Pengadilan
Agama Trenggalek Nomor 1281/Pdt.G/2022/PA.Trk tanggal 08
September 2022 telah dinyatakan berhak memperoleh layanan hukum
berupa pembebasan biaya perkara dengan biaya negara ;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1985 tentang Mahkamah Agung

sebagaimana telah di ubah dan di tambah dengan Undang nomor 5
Tahun 2004 dan Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2009;
2. Undang-Undang Nomor 50 Tahun 2009 tentang Perubahan Kedua atas
Undang -Undang Nomor 7 Tahun 1989 tentang Peradilan Agama;
3. Undang-Undang Nomor 48 Tahun 2009 tentang Kehakiman ;
4. Peraturan Presiden Nomor 14 Tahun 2005 tentang Kepaniteraan
Mahkamah Agung RI
5. Keputusan Ketua Mahkamah Agung RI Nomor KMA/018/SK/III/2006
tentang Organisasi dan Tata Kerja Kepaniteraan Mahkamah Agung RI;
6. Keputusan Sekretaris Mahkamah Agung RI Nomor
MA/SEK/07/SK/III/2006 tentang Organisasi dan Tata Kerja
 Kesekretariatan Mahkamah Agung RI;
7. Keputusan Sekretaris Mahkamah Agung RI Nomor
173/SEK/SK/12/2013 tentang Penunjukan pejabat Kuasa Pengguna
Anggaran pada Satuan Kerja di Lingkungan Mahkamah Agung RI dan
Badan Peradilan Yang Berada di Bawahnya;
8. Peraturan Mahkamah Agung RI Nomor 1 Tahun 2014 tentang
Pedoman Pemberian layanan Hukum bagi masyarakat tidak mampu di
Pengadilan ;

Memperhatikan : 1. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Pengadilan Agama

Trenggalek Nomor: SP DIPA-005.04.2.401391/2022
2. Penetapan Ketua Pengadilan Agama Trenggalek Nomor :
1281/Pdt.G/2022/PA.Trk

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN PENGADILAN AGAMA

TRENGGALEK NOMOR W13-A21/ ____ /HK.05/SK/ /2022 tentang
PEMBERIAN LAYANAN HUKUM DENGAN BIAYA NEGARA NOMOR
1281/Pdt.G/2022/PA.Trk
PERTAMA : Memerintahkan kepada Bendahara Pengeluaran Pengadilan Agama
Trenggalek untuk mengeluarkan uang dari DIPA-005.04.2.401391/2022
tanggal 17 November 2021 Pengadilan Agama Trenggalek Tahun
Anggaran 2022 untuk bantuan biaya perkara Nomor
1281/Pdt.G/2022/PA.Trk atas nama Lulun Indraswari binti Sukadi
berkedudukan sebagai Penggugat:
KEDUA : Memerintahkan kepada Bendahara Pengeluaran untuk menata usahakan
pembukuan sebagaimana ketentuan pasal 13 mekanisme penggunaan
anggaran layanan pembebasan perkara peraturan Mahkamah Agung RI
Nomor 1 Tahun 2014 dan Peraturan Dirjen No. 065/DJA/07.01.1/SK/I/2022
tanggal 31 Januari 2022 Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Anggaran
Pembebasan Biaya Perkara di Lingkungan Peradilan Agama.

Kutipan Surat Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan

untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Trenggalek
Pada tanggal : 08 September
2022
Kuasa Pengguna Anggaran,

M. FARIED DZIKRULLAH, S.H., M.H.

NIP.197510252002121002