KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENYAKIT HIPERTENSI DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS JUANDA TAHUN 2010

Petunjuk pengisian :

1. Berilah tanda () pada pertanyaan -pertanyaan dibawah ini 2. Angka 0 dan 1 pada jawaban bukan merupakan nilai hanya sebagai kode sehingga silahkan menjawab tanpa perlu takut benar atau salah.
A. Karakteristik Responden A.1 No Responden A.3 Jenis Kelamin A.3 Umur A.4 Pekerjaan : : : : 0) Laki-laki 1) Perempuan

B. Penyakit Hipertensi (Tekanan Darah Tinggi) B.1 Apakah anda menderita tekanan darah yang tinggi ? (Bila jawaban pilihan anda tidak, lanjut ke pertanyaan selanjutnya C1) 0) Ya 1) Tidak

B.2 Jika ya, berapa tekanan darah Anda ? ................................................................ B.3 Apakah ada riwayat hipertensi di keluarga ? 0) Ya 1) Tidak

C. Obesitas (Berat Badan Berlebih) C.1 Berapa berat badan anda ? .............. kg C.2 Berapa tinggi badan anda ? .............. cm C.3 Indeks Massa Tubuh ? ....................... Kg/m 2 C.4 Status obesitas ? 0) Ya 1) Tidak

D. Merokok D.1 Apakah anda punya kebiasaan merokok ? 0) Tidak 1) Ya

(Bila jawaban pilihan anda tidak, lanjut ke pertanyaan selanjutnya E1) D.2 Sudah berapa lama anda merokok ? 0) tidak 1) <10 tahun 2) > 10 tahun

D.3 Jenis rokok apa yang pernah dihisap ? 0) tidak 1) Rokok filter 2) Rokok retek

D.4 Biasanya berapa batang rokok yang dihisap perhari ? 0) tidak 1) <10 2) 1-20 3) > 2 0