Petunjuk Pengisian Penilaian Risiko K3L

Kolom 1
Isikan nama aktifitas yang ada didalam unit kerja anda.
Misalnya, aktifitas crushing

Kolom 2
Isikan nama sub-aktifitas yang merupakan jabaran dari suatu akfititas yang ada di unit kerja anda.
Misalnya spraying.

Kolom 3
Isikan no risiko K3L-nya. Mekanisme penomorannya adalah
XX-YYY-ZZ
XX : Kode L atau K3
YYY : Kode unit kerja
Operation – OPR
Admininistrasi – ADM
Logistik – LOG
HSE – HSE
Maintenance – MTC
North Kelanis – NKL

ZZ : No urut risiko
Misal, L-OPR-01,K3-OPR-01, K3-LOG-02 dll

Kolom 4
Isikan aspek lingkungan/bahaya K3

Kolom 5
Isikan dampak lingkungan/potensi risiko K3

Kolom 6
Isikan kondisi aspek lingkungan, apakah termasuk kondisi Normal, Abnormal atau Emergency.
 Petunjuk Pengisian Penilaian Risiko K3L

Kolom 7
Isikan Model Fungsi Kendali. Misalnya adanya Work Instruction, Signage, Morning meeting, JSA,dll

Kolom 8
Isikan dengan Y/T.
JikaY :Fungsi kendali telah dan sedang berjalan dengan konsisten dan efektif.
JikaT :Pernah terjadi pelanggaran terhadap fungsi kendali, meskipun terjadi 1 kali oleh 1 orang.

Kolom 9
Isikan dengan K (Kompeten) atau TK (TidakKompeten)
JikaK :Karyawan mengetahui dan memahami risiko K3L, paham akan fungsi kendali yang ada, paham apa
dampak jika terjadi pelanggaran dan budaya karyawan sangat baik dalam melakukan
pekerjaannya.Termasuk adanya sertifikasi personil.
Jika TK: minimal salah satu dari penjelasan diatas tidak terpenuhi, meskipun dilakukan oleh 1 karyawan
saja.
Karyawan termasuk karyawan internal organisasi maupunkon traktor

Kolom 10
Isikan kode Frekuensi (frekuensi dari aspek lingkungan/bahaya K3) sesuai dengan Matriks Penilaian
Risiko K3L.
F = Frekuensi

Kolom 11-15
Isikan komponen Konsekuensi (konsekuensi dari dampak lingkungan/potensi risiko K3) sesuai Matriks
Penilaian Risiko K3L.
KP = Kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
K3 = Kesehatan dan Keselamatan Kerja
L = Lingkungan
KSL = Komunitas Sosial Lokal
KK = Kerugian Keuangan
F = Frekuensi
 Petunjuk Pengisian Penilaian Risiko K3L

Kolom 16
Isikan bobot Konsekuensi terbesar diantara KP, K3, L, KSL dan KK.
K = Konsekuensi

Kolom 17
Merupakan hasil kombinasi antara bobot yang paling tinggi diantara kolom 11-14 dengan bobot yang
ada pada kolom 15. Lihat matriks penilaian risiko K3L
LR = Level Risiko (Critical, High, Medium, Low)

Kolom 18
Isikan peraturan perundang-undangan yang relevan.

Kolom 19-23
Beri tanda centrang () pada kolom-kolom yang diinginkan dipilih sebagai hirarki pengendalian risiko.
E = Eliminasi
S = Substitusi
KE = KendaliOperasional
KA = KendaliAdministrasi
APD = AlatPengamanDiri

Kolom 24-27
Beri informasi yang diperlukan pada kolom-kolom yang digunakan sebagai model pengendalian risiko.
TSP = Tujuan, Sasaran dan Program – Isi No TSP
KO = Kendali Operasional – Isi no WI/SOP/Dokumen-dokumen lain atau kendali operasional
lain yang diperlukan
P&P = Pemantauan dan Pengukuran – Tuliskan no dokumen yang terkait
PKD = Penanganan Kondisi Darurat – Tuliskan no SOP

Kolom 28-35
Sama dengan pengisian seperti pada kolom 10-16, setelah perlakuan risiko diterapkan.