-

'I ,;,l>-Klr-f ~
RUMAHSAKIT Nama ca111"' fl ,yo;,
. ···· ····· ····· ······· ··· ··· ·········· ····· ·• ······

(~&,·
~ ~~
AN-NISA
Telp. 5525564 (Hunting) - Fax. 55791563
. tat:i - ' o t:;
Jenis Kelamin . ·········· ····· ·· ······ ············ ··· ········ ····
0~ ...01. - 1.o0,
l "'Ge-1'-"j Tanggal Lahir . ······· ·· ···· ······ ···· ····· ······ ···· ··· ··· ····· ·
Cibodas - Tangerang
No. RM :..!.~.~.rt~............................. '
Tanggal Masuk :1..1/(o ~ Ruangan: 14'-A--- DPJP :c:Jr- .ffoQ;. fr (!l:'i
Diagnosa Medis : t\ rro.u ~01--r- ~ ~ c"'1 (Q.!1tv'v\\ t,r ( ~ L. Case Manajer : cv. ~'-0 4
FORM A. ASESMEN AWAL CASE MANAJER
1. Skrining dan Asesmen Untuk Manajemen Pelayanan Pasien ,....
a. Usia > 65 Tahun 0 Ya B"Tidak
b. Pendidikan 0 Tidak Sekolah 0 SD
c. Kendala Bahasa 0 Tidak D Ya, Jelaskan
d. Pasien Resiko Tinggi 0 DM Tidak Terkontrol D Perokok Berat
0 HT Tidak Terkont1ol D Di rumah tidak ada yang menunggu
D Jauh dari Faskes D Gangguan penglihatan dan pendengaran
• . ............. . ... . . . ......... • ... ......................... ........ . . ....... ...... . . .... ... ... ..
e. Potensial Komplain Tinggi 0 Ya (]vndak '

f. Pasien Penyakit Krenik 0 CKD dengan HD D Cancer dengan Khemoterapi

D Terminal D Serangan Jantung
D Thalasemia D OM yang membutuhkan obat terus
g. Status Fungsional D Bermasalah 0 Tidak Masalah
h. Pasien dengan riwayat 0 Ya 1dak
penggunaan alat medis
masa lalu
i. Riwayat Gangguan Mental • Ya ~idak
j. Readmisi 0 Ya [9/Tidak
k. Biaya Tinggi 0 Ya [9"Tidak
I. Masalah Finansial D Asuransi Bermasalah 0 Tidak Ada Asuransi
m. Hari Rawat Panjang rQ"'va 0 Tidak
n. Rencana Pemulangan
Beresiko
• Ya 0"'Tidak '

2. tdentifikasi Masatah dan Kesempatan

D Pasien dan keluarga belum mengerti tentang penyakit pasien serta tatalaksana yang akan dilakukan
D Ketidakpatuhan pasien
D Kurangnya dukungan keluarga
g Tingkat keparahan/komplikasi meningkat
D Pemulangan : tempat tinggal jauh, butuh rehabilitasi

•
•
3. Perencanaan Manaiemen
Q' Case Manajer berkolaborasi dengan PPA
CYcase Manajer menyarankan kepada PPA untuk melakukan penatalaksanaan sesuai dengan standar BPJS
D Case Manajer memberikan edukasi dan advokasi kepada keluarga untuk dapat dengan percaya diri f
mengambil keputusan

•
•
RM.
•51 (RI) Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
JULI 2018
 FORM B. CATATAN IMPLEMENTASI MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN
Tanaaal/Jam Catatan
Pelaksanaan Perencana Manajemen r>elayanan Pasien
[gtase Manajer menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai rencana pelayanan yang
akan dilakukan oleh PPA, termasuk rencana nutrisi, farmasi , rehabilitasi sesuai dengan fornas
l!a'case Manajer berkolaborasi dengan PPA .
0Case Manajer menyarankan kepada PPA untuk melakukan penatalaksanan sesuai dengan
standar BPJS
D Case Manajer memberikan edukasi dan advokasi kepada keluarga untuk dapat dengan
percaya diri mengambil keputusan
[J"Case Manajer rnemastikan bahwa surnber pernbiayaan selarna perawatan sudah tercover oleh
BPJS

~itoring
~ Case Manajer berkolaborasi dengan PPA dalam pencatatan perjalanan dan perkembangan
pasien selama perawatan
D Case Manajer memverifikasi respon pasien dan keluarga kemungkinan ada perubahan dan
perencanaan asuhan pasien
D Case Manajer berkolaborasi dengan PPA jika ada perubahan dengan rencana pelayanan
Fasilitasi, Koordinasi dan Kolaborasi
[g'tase Manajer berkoordinasi dengan PPA dan unit lain seperti perusahaan asuransi,
perusahaan tempat bekerja pasien
D Case Manajer secara aktif mengembangkan pelayanan yang berfokus pada pasien dan
membantu asuhan terintegrasi dengan PPA
D Case Manajer menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang fasilitasi yang akan diberikan
selama perawatan di rumah sakit
D Case Manajer berkolaborasi dengan PPA terkait privasi pasien
~Case Manajer membantu PPA dan mengatasi perbedaan pelayanan antar disiplin ilmu
[gtase Manajer berkolaborasi dengan PPA tentang rencana pemulangan pasien yang dijelaskan
kepada pasien dan keluarga

A<yrokasi
E] Case Manajer berkoordinasi dengan PPA dan staf lain tentang kebutuhan pasien dan
kemampuan pasien selama pelayanan
D Case Manajer menjelaskan kepada pasien dan keluarga terkait pembiayaan dan pengobatan
selanjutnya saat kontrol
• . . .................. ................ ........... ........................ ... ... ....................... ................... . . .....................
Hasil Pelayanan
D Case Manajer mengevaluasi dan mendokumentasikan hasil yang disampaikan oleh PPA
kepada pasien dan keluarga
D Case Manajer mencatat keberhasilan semua hal yang sudah dilakukan selama memberikan
pelayanan kepada pasien
D Case Manajer menilai, mencatat dan melaporkan apakah pasien puas terhadap pelayanan
Case Manajer mengevaluasi kepuasan pasien dan keluarga

Terminasi Manajemen Pelayanan Pasien

D Case Manajer menyampaikan kepada pasien dan keluarga bahwa asuhan selama pelayanan
sesuai dengan prosedur RS
• ......... . . ...... .... ...... . . ............. . . . . ...... .... .... . . ........ ..... .... ... ........................... . . ..................
Tangerang, .... ~:?.. / ~.?......~ ..... ...

~ r .
( ........~ ..•.......~...A~~.0. ....... )
Tanda tangan dan nama jelas

RM. 51 (RI) Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi fonnulir ini dengan benar dan jelas
1111 1 ? n1 A