PEMERINTAH KOTA BENGKULU

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 14 KOTA BENGKULU
Jl. Zainul Arifin. No. 043 Kel. Padang Nangka Kec. Singaran Pati Kode Pos 38229 Telpon (0736) 24322

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :

Nama : ………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Nama Ayah : ………………………………………………………………
Nama Ibu : ………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………
Kelas : ………………………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Saya menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya:

1. Tidak akan melakukan coret-coret seragam sekolah dan merusak fasilitas umum baik di dalam sekolah
maupun diluar sekolah.
2. Tidak akan melakukan konvoi di jalan raya yang dapat mengganggu ketertiban umum.

dan apabila saya tetap melakukan perbuatan tersebut maka saya bersedia diberi sanksi sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari manapun.

Bengkulu, Juni 2022

Mengetahui,
Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan,

(…..…………………………………) (…..…………………………………)