FORMAT DATA ECLAIM BPJS

Nama :
No. Rekam Medis :
Tanggal Lahir :
NIK :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Tanggal Masuk : Jam Datang :
Tanggal Pulang : Jam pulang :
No. Jaminan Kesehatan :
No. Telepon :
Keluhan :

Anamnesa :

TTV: TD: Nadi :

RR: Suhu Badan :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Lingkar Perut :
Riwayat Alergi Alergi Makanan :
Alergi Obat-obtan :
Alergi Udara :

Prognosa :
Terapi obat :
Terapi Non obat :
Bahan Medis Habis Pakai :
Diagnosa :

PELAYANAN PERSALINAN NORMAL

Tanggal Persalinan :
Jam Persalinan :
Umur Kehamilan: :
Tinggi fundus uteri :

presentasi janin :
Denyut jantung janin :

Lembar Partograf Bayi :

Anak Ke :
Berat Lahir :
Panjang Badan :
Lingkar Kepala :
Jenis Kelamin :
Keadaan Bayi saat lahir :