PEMERINTAH KABUPATEN MERAUKE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUMBE
Jln. Herlina nomor 107 Kampung Kumbe Distrik Malind
Email: www.kumbepuskesmas@gmail.com HP. 0813 4496 5977

BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)

1. Nama Pasien :
2. No. Kartu :
3. Jenis Kelamin :
4. Tanggal Lahir / Umur :
5. Status :
6. Nomor Medikal Record :
7. Diagnosa :
8. Tanggal Masuk :
9. Tanggal Pulang :
10. Jumlah Hari Rawat :
11. Biaya Pelayanan
a. Diajukan :
b. Disetujui :
12. Catatan Khusus/No.Hp :

Pelayanan tersebut diatas benar-benar telah diberikan dan diterima oleh pasien

Kumbe, ......, ......., 2022

Mengetahui,
Pelayanan telah diterima Kepala Puskesmas
oleh pasien

(..........................................) Eutalia Anitu, Amd.Keb

Nip. 19780917 200605 2 001