TARIKH KEMASKINI : 22-OCT-2022 TARIKH CETAK : 22-OCT-2022 01:04:8 PM

Permohonan Kemasukan Ke Tingkatan 1 Sekolah Khusus (SBP/SMKA) Tahun 2023

Kementerian Pendidikan Malaysia

MAKLUMAT DIRI
No. MyKid/ No.
Nama : NUR RUSYQA ADRIANA BINTI MOHD NOOR HELMI : 100929050276
MyKad
Jantina : PEREMPUAN
Nama Sekolah : BBA9205 - SEKOLAH KEBANGSAAN KG BAHARU LANJUT
Kewarganegaraan : WARGANEGARA
Keturunan : MELAYU
Agama : ISLAM
Status Murid :-
Penyakit/Alahan : TIADA

MAKLUMAT IBU BAPA/PENJAGA

Maklumat Ibu Bapa
Nama Bapa : MOHD NOOR HELMI BIN SAMSUDIN No.Mykad Bapa : 820419055507
Kewarganegaraan Bapa : WARGANEGARA
Nama Ibu : JUWITA BINTI TALIB No.Mykad Ibu : 810202065748
Kewarganegaraan Ibu : WARGANEGARA

Maklumat Penjaga
Nama Penjaga Utama : MOHD NOOR HELMI BIN SAMSUDIN
Pekerjaan Penjaga Utama : JURUTEKNIK
Sektor Perkhidmatan Penjaga : KAKITANGAN SWASTA
Utama
Hubungan Penjaga Dengan : BAPA
Murid
Nama Penjaga Kedua : JUWITA BINTI TALIB
Pekerjaan Penjaga Kedua : TIDAK BEKERJA
Sektor Perkhidmatan Penjaga : TIDAK BEKERJA
Kedua
Hubungan Penjaga Kedua : IBU
Dengan Murid
Pendapatan Bulanan : RM 4000
Bapa/Penjaga Utama
Pendapatan Bulanan : RM 0
Ibu/Penjaga Kedua
Bilangan Tanggungan
(Bilangan Tanggungan : 4 ORANG
termasuk bapa/penjaga
utama)
Bilangan Tanggungan Yang
Masih Belajar (ePrasekolah : 3 ORANG
sehingga Ijazah Pertama)
Bilangan Tanggungan OKU : 0 ORANG

ALAMAT SURAT MENYURAT

Alamat : NO 41, JALAN DA 6/2
: TAMAN DATARAN ABADI
:
Bandar : SEPANG Poskod : 43900
Negeri : SELANGOR
No. Tel. Bimbit (Penjaga : 0126972378
Utama)
No. Tel. Bimbit (Penjaga : 01123013821
Kedua)
Emel : juwitahelmi@gmail.com

MAKLUMAT PENCAPAIAN / PRESTASI PEMOHON

Pentaksiran Bilik Darjah (PBD)
Tahap Penguasaan Bahasa :5
Melayu
Tahap Penguasaan Bahasa :4
Inggeris
Tahap Penguasaan Sains :5
Tahap Penguasaan Matematik : 4
Tahap Penguasaan Sejarah :4
Tahap Penguasaan Reka :6
Bentuk Dan Teknologi
Tahap Penguasaan Teknologi : -
Maklumat Komunikasi
Tahap Penguasaan :4
Pendidikan Muzik
Tahap Penguasaan :5
Pendidikan Seni Visual
Tahap Penguasaan :5
Pendidikan Kesihatan
Tahap Penguasaan :5
Pendidikan Jasmani
Tahap Penguasaan Bahasa :5
Arab
Tahap Penguasaan :5
Pendidikan Islam

MAKLUMAT PILIHAN SEKOLAH KHUSUS PEMOHON

Pilihan Sekolah Khusus 1
Jenis Sekolah Khusus : SEKOLAH BERASRAMA PENUH
Berminat mengikuti Dual : YA
Programme (DLP)?
Pakej Mata Pelajaran : SAINS
Negeri : SELANGOR
Nama Sekolah : SEKOLAH SERI PUTERI
Jarak dari rumah ke sekolah : >20 KM

Pilihan Sekolah Khusus 2

Jenis Sekolah Khusus
Berminat mengikuti Dual
Programme (DLP)?
Pakej Mata Pelajaran
Negeri
Nama Sekolah
Jarak dari rumah ke sekolah
: SEKOLAH BERASRAMA PENUH
: YA
: SAINS
: NEGERI SEMBILAN
: KOLEJ TUNKU KURSHIAH
: >3KM dan < 20KM

Pilihan Sekolah Khusus 3

Jenis Sekolah Khusus : SEKOLAH BERASRAMA PENUH
Berminat mengikuti Dual : YA
Programme (DLP)?
Pakej Mata Pelajaran : AGAMA
Negeri : NEGERI SEMBILAN
Nama Sekolah : SM AGAMA PERSEKUTUAN LABU
Jarak dari rumah ke sekolah : >20 KM

PILIHAN PUSAT PENTAKSIRAN KEMASUKAN SEKOLAH KHUSUS (PKSK)

Negeri Pilihan : SELANGOR
PPD Pilihan : SEPANG
Pilihan Pusat PKSK : SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN BANDAR BARU SALAK TINGGI

AKUAN PEMOHON
Dengan ini, saya...
bersetuju mengaku bahawa semua maklumat dan keterangan yang dinyatakan adalah benar dan tepat. Sekiranya terdapat maklumat dan keterangan yang tidak
benar, permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya.
bersetujubersetuju bahawa Kementerian Pendidikan Malaysia (KPM) berhak menawarkan pakej mata pelajaran/kursus dan Sekolah Khusus bukan pilihan.
bersetuju tidak mempunyai rekod kesalahan disiplin berat.

Tarikh : ___________________________
NUR RUSYQA ADRIANA BINTI MOHD NOOR HELMI