Alur Pelayanan

Pasien TB RO/ MDRN di

G
BBKPM BandungD
U
N
A
B
M
P
K
B
B
PPNI DPK BBKPM BANDUNG 2022
SEJARAH LAYANAN TB MDR
DI BBKPM BANDUNG 1 Juli 2015
G
N
U
D
N
A
B
M
P
K
B
B
Manajemen Terpadu
Pengendalian TBC Resisten Obat (MTPTRO)

Di BBKPM Bandung G
N
U
D untuk
Kegiatan yang bertujuan
N
menangani pasienTBC resisten
obat A
B
M
P
K
Tujuan MTPTRO
B
Melaksanakan manajemen
Bkasus TBC Resisten Obat
secara terstandarisasi
PELAYANAN TB RO DI BBKPM
BANDUNG
G
1 PENJARINGAN SUSPEK TB RO
DAN PEMERIKSAAN TCM

N
D
U
N

2 PENGOBATAN TB A

M
B
RO

B
B
K
3 P PEMANTAUAN PENGOBATAN

4 PENCATATAN DAN PELAPORAN

TB RO
 PENJARINGAN
SUSPEK TB RO
G
N
U
D
N
Dari INTERNAL
A Dari EKSTERNAL
BBKPM
B BBKPM BANDUNG
BANDUNG
M
P
Rawat Jalan K Spesimen
•Sitrust (Sistem informasi trekking untuk
specimen transport)

B
Rawat Inap
Sputum

B Rujukan
pasien
•Dari PKM /RS/Klinik

IGD
 KRITERIA TERDUGA TBC RESISTEN OBAT
HIGH RISK LOW RISK
1. Gagal pengobatan dengan 7. Pasein TB yang Kembali
G
OAT kategori 2 setelah putus
N
Belum pernah
obat U
mendapat pengobatan
2. Pengobatan OAT kategori 2 D TBC (OAT)
yang tidak konversi N
8. Terduga TB yang memiliki
3. Riwayat pengobatan TB yang
A
kontak erat dengan pasien
Pernah mendapat OAT
tidak standar TB RO B kurang 1 bulan
4. Gagal pengobatan dengan M
OAT kategori 1 P
9. Pasien ko-infeksi TB-HIV
Pengobatan OAT kategori 1
K yang tidak responsive secara
5.
yang
B klinis maupun bakteriologis
tidak konversi
B terhadap pemberian OAT

6. Pasien TB kasus kambuh

6
 ALUR DIAGNOSIS TBC
PASIEN TERDUGA TB

PERIKSA
TCM
G
N
U
RIF SEN MTB NOT DETECTED
D
RIF RES NO
RESULT,ERROR,INVALID

ANTIBIOTIK N POLI MDR

TIDAK ADA
RIWAYAT
DENGAN
RIWAYAT
SPEKTRUM LUAS
A PEMERIKSAAN TCM ULANG
PENGOBATAN
SEBELUMNYA
PENGOBATAN
SEBELUMNYA
GAMBARAN PARU
B
ABNORMALITAS PARU

OAT DOSIS OAT DOSIS HARIAN M

PAMPAK
NORMALPERBAIKAN
/PERBAIKAN KLINIS
YANG MENGARAH
PADATBC/TIDAK ADA
PERBAIKAN KLINIS
HARIAN LINI 1 SAMBIL
MENUNGGU HASIL
UJI KEPEKAAN INH P
K BUKAN TBC OAT DOSIS
HARIAN LINI 1

B
SENSITIF INH RESISTEN INH

B LANJUTKAN OAT PENGOBATAN TB

DOSIS HARIAN MONO RESISTEN
LINI 1
Pemeriksaan
TCM
G
N
U
Jumlah spesimen 2 (dua) sampel dengan
D
N
kualitas yang bagus (mucopurulent) dengan
volume 3-5 ml
A
B
M
Pasien resiko rendah TB RO (low Risk) dengan
P
K
hasil Rif Res, dilakukan pengulangan TCM
B
sebanyak 1x lagi
B
KEMUNGKINAN HASIL PENGULANGAN
TCM PADA SUSPEK LOW RIKS

G
• Terkonfirmasi sebagai TB Rif Res N
TCM kedua adalah
U
Rif Res D
N
TCM kedua adalah
A
• Dinyatakan sebagai pasien TB Rif Sen

Rif Sen
B
M
TCM ke dua adalah P • TCM tidak boleh diulang lagi,
K
Neg, Indeterminate, Error,
• dinyatakan sebagai pasien TB Rif Sen

B
Invalid maupun No Result
B
▪PENGOBATAN G
N
U
D
N
Strategi pengobatan pasien TB RO adalah memastikan
A
semua pasien yang sudah terkonfirmasi sebagai TB RR/
B
MDR dapat mengakses pengobatan secara cepat, sesuai
M
standar dan bermutu
P
K
B
B
TAHAPAN KIE / Inform
01
PENGOBATAN Consent
G
N
U
Persiapan
02 D
N
Pengobatan
A
B
M Penentuan Terapi
P 03
K
B
B Inisiasi
04 Pengobatan
11
KIE & Informed Consent
G
N
Tujuan : U
Penyakit TB kebal obat
D
BagaimanaN dan lama pengobatannya
Pasien dan A
B
keluarga paham M Kemungkinan efek samping obat
tentang : P
K Cara pencegahan penularan
B
B Skrining Kontak
 Persiapan Pengobatan
• Anamnesa : keluhan sekarang, penyakit komorbid, riwayat alergi, riwayat
G
pengobatan TB, riwayat merokok, minum alkohol dan penggunaan narkoba
N
U
D
• Pemeriksaan klinis : TTV, TB, BB, pemeriksaan fisik, fungsi penglihatan
N LPA lini 2 dan DST
• Pemeriksaan Bakteriologi dan Uji Kepekaan : BTA, Kultur,
• Pemeriksaan penunjang awal sebelum pengobatan: A
➢ Ronsen dada
B
➢ Pemeriksaan EKG M
➢ Darah perifer lengkap
P
K
B
➢ Fungsi hati: SGOT, SGPT, bilirubin total
B (Na), kalium (K), kalsium (Ca), magnesium (Mg)
➢ Elektrolit: natrium
➢ Fungsi ginjal: ureum dan kreatinin serum
➢ Gula darah G
➢ Asam urat N
➢ Albumin serum U
➢
D
TSH N
➢ Tes anti HIV A
➢ Urine lengkap B
➢ Tes Kehamilan bagi WUS M
➢ P
Pemeriksaan pendengaran jika pasien mendapat paduan pengobatan
K
B
dengan obat injeksi
B
➢ Skrining psikiatri
 PENGOBATAN Menentukan regimen
01 pengobatan

Rapat Tim Ahli

G
02
Mengevaluasi kondisi N
Klinis TB MDR klinis pasien U
D
N
Mengganti regimen (intoleransi
03
A
OAT berat atau hasil DST/ LPA resisten
B
terhadap obat yang diberikan)
M
P Menentukan Pindah fase lanjutan
K 04
pengobatan
B
B
05 Menentukan hasil akhir pengobatan
15
 Alur Pengobatan TB RO

G
N
U
D
N
A
B
M
P
K
B
B
 Komposisi Paduan Obat TB RO di Indonesia
G
Regimen Komposisi obat N Lama
U
pengobatan D pengobatan
N
All-oral shorted A
4-6 BDQ(6 bulan) – Lfx – Cfz – Hdt – Z – E – 9 – 11 bulan
regiment (STR) B
Eto / 5 Lfx – Cfz – Z – E
M
All-oral longer 6K
P
BDQ – Lfx atau Mfx – Lzd – Cfz – CS / 14 18-24 bulan
reiment (LTR) B Lfx atau Mfx – Lzd – Cfz – CS
B
 INISIASI PENGOBATAN TB RO
G
N
▪ Mulai dalam waktu U
7 hari setelah diagnosis pasien ditegakkan
D
N
Diberikan dengan rawat jalan (ambulantory
▪ A ) sejak awal
B
▪ M Obat (PMO)
Diawasi oleh Pengawas Menelan
P
K
▪ B di desentralisasi untuk mendekatkan
Sebaiknya pengobatan
ke tempatBtinggal pasien
▪ PEMANTAUAN /MONITORING
PENGOBATAN
G
N
U
D
N
A
B
M
P
K
B
B
 Monitoring Pengobatan

• Bagian rutin dari layanan pengobatan TB RO

G
N
U
D
N
A?
Kapan dilakukan
B
➢ Sebelum pengobatan M
➢ Selama pengobatan P
K
➢ Sesudah selesai pengobatan
B
B
 TUJUAN
MONITORING : G
N
U
D
Mengetahui kondisi awal pasien sebelum
pengobatan N
A
B
Mengetahui apakah ada kemajuan pengobatan
M
P
Mengetahui apakah ada efek Samping selama
pengobatan K
B
B
Mengetahui kepatuhan pasien dalam berobat
 Monitoring Pengobatan
Jenis Pemeriksaan Awal Setiap Bulan Akhir Setiap 6 bulan
Pengobatan paska pengobatan

Pemeriksaan Klinis G
N
Pemeriksaan Fisik V V UV V
Konseling dan evaluasi V V D V V
kondisi Psikososial N
Berat Badan (IMT) V V A V V
Skrining neuropati perifer V
B V V
M
Skrining fungsi penglihatan* PV V V
K
Skrining psikiatri* B V
B
Pemantauan efek samping V V
obat
Konsultasi hasil pengobatan V V
 Monitoring Pengobatan

Jenis Awal Setiap Bulan Akhir G

Setiap 6 bulan
Pemeriksaan Pengobatan N
paska
U pengobatan
Pemeriksaan Mikrobiologi D
N
BTA sputum* V V A V V
Biakan Sputum V V B V V
LPA Lini kedua V M
Diulang bila BTA/ Kultur positif pada bulan ke 4
P Diulang bila BTA/ Kultur positif pada Bulan ke-4
Uji Kekebalan V K
Obat B
B
 Monitoring Pengobatan

Jenis Pemeriksaan Awal Setiap Bulan Akhir Pengobatan Setiap 6 Bulan paska
pengobatanG
Pemeriksaan Laboratorium, Radiologi dan EKG
N
U
Ronsen Dada V V
D V
EKG V V NVV
Darah Perifer Lengkap V V A
Fungsi Hati (SGOT, SGPT) V V B V
Elektrolit Lengkap V M V
Fungsi Ginjal (ureum, Kreat) V P V
Asam Urat KV V
Gula Darah puasa dan 2 JPP B V
TSH/TSHs B V
Tes Kehamilan V
Tes HIV V
 Monitoring Efek Samping Obat

G
N
U
D
N
A
B
M
P
K
B
B
 Efek Samping Obat TB RO
Efek Samping OAT Penyebab Efek Samping OAT Penyebab

1. Efek Teratogenik Eto, Pto, Am, S 10. Kelainan fungsi ginjal Amiglikosida, Cm
G
2. Gangguan jantung:
pemanjangan interval QTc, VT, VF, Lfx, Mfx, Cfz, Bdq, Dlm 11. Neuritis optic
N E, Lzd
torsa de pointes U
D
3. Neuropati perifer H, Eto, Pto, Lzd
N
12. Atralgia, Atritis Z, Lfx, Mfx, Eto, H, Bdq

4. Gangguan pendengaran Am, S A

13. Perubahan warna kulit Cfz
B 14. Tendinopati, rupture
5. Depresi
M
H, Lfx, Mfx, Pto, Eto,Cs
tendon
Lfx, Mfx

6. Hipotiroid P Pto, Eto, PAS 15. Kelainan hematologi Lzd

K
7. Gangguan tidur
B Lfx, Mfx, Lfx 16. Asidosis laktat Lzd

B
8. Gangguan GI (mual, muntah, Eto, Pto, Cfz, H, E, Z, Lfx, Mfx,
17. Kejang Cs, Lfx, Mfx
dyspepsia, akut abdomen) Lzd, Bdq, Dlm, PAS

Z, H, Eto, Pto, Lfx, Mfz, Lzd,

9. Kelainan pungsi hati 18. Gangguan vestibuler S, Am
 Evaluasi Hasil Akhir Pengobatan TB RO

No Hasil akhir pengobatan Definisi

1. Putus berobat G
Pasientidak menelan obat atau berhenti berobat selama 2 bulan berturut-turut atau
lebih. N
2. Meninggal U
Pasien meninggal oleh sebab apapun dalam masa pengobatan.
D
3. Gagal N
Pasien dinyatakan gagal jika paduan pengobatan yang diberikan perlu dihentikan dan
diubah secara permanen. A
4. Sembuh B
Pasien menyelesaikan pengobatan sesuai durasi pengobatan yang ditetapkan dan
M
memenuhi kriteria untuk dinyatakan sembuh

5. Pengobatan lengkap P
▪ Pasien menyelesaikan pengobatan sesuai durasi pengobatan yang ditetapkan
K
▪ Tidak ada bukti untuk dinyatakan sembuh atau gagal
B
6. Tidak dievaluasi B ▪ Pasien pindah berobat tapi hasil akhir pengobatan tidak diketahui atau tidak
dilaporkan kembali
▪ Pasien tidak ada hasil pengobatan sampai periode pelaporan
 Evaluasi Lanjutan Setelah Pasien
Menyelesaikan Pengobatan TB RO
Membuat jadwal kunjungan evaluasi
G
pasca pengobatan setiap 6 bulan N
selama 2 tahun. U
D
N
A
Pemeriksaan : anamnesis lengkap, IMT,
B
Sputum BTA, Biakan dan Rontgen dada
M
untuk memastikan tidak ada kekambuhan.
P
K
B KIE PHBS, Olah Raga teratur,
B konsumsi makanan bergizi, no
SMOKING, no ALCOHOL
 Manajemen Pasien Mangkir
Tujuan: Memastikan pasien yang mangkir kembali melanjutkan
pengobatan dan tidak drop out G
N
U
D
Langkah-Langkah: N
• Melakukan pengecekaan obat setiap minggu A
B
• Menghubungi pasien yang tidak datang untuk meminum obat di Klinik TB MDR BBKPM
Bandung M
• Melibatkan MK dan kelompok
pelacakan jika pasien K
P pendukung pasien (pasien support) untuk melakukan
dalam 2x24 jam tidak meminum obat
B
• Melaporkan ke Dinas Kesehatan setempat untuk dilakukan tindakan pelacakan dan KIE
B
jika pasien masih tidak kembali untuk melanjutkan pengobatan
 Peran Perawat TB RO

G
• Mengedukasi pasien tentang cara minum obat dan memonitor
kondisi pasien selama minum obat TB N
U
• Mengidentifikasi gejala yang mungkin menunjukkan efek samping
obat Tuberculosis D
N
• Menilai keparahan efek samping obat maupun kemungkinan adanya
penyebab lain A
B
• Bertindak dengan tepat untuk meredakan ketidaknyamanan pasien,
mengurangi perkembangan efek samping obat, dan mendukung
M
pasien untuk menyelesaikan pengobatan
P
• Memonitor kepatuhan pengobatan
K
• Mendesentralisasikan pasien ke Faskes Satelit
B
• Mengatur jadwal kontrol follow up
B
• Melakukan indentifikasi kontak
▪ PENCATATAN DAN G
PELAPORAN N
U
D
N
A
B
M
P
K
B
B
TUJUAN

• Memastikan data pasien terisi dengan benar

G
N dan
U baik pada
terekam dalam sistem pencatatan yang digunakan,
D SITB
formulir pencatatan manual maupun
N
A
B
M
P
K
B
B
 Formulir Pencatatan
G
1 N
D
U
N
Buku Pengobatan TBC Resisten obat (TB 01) manual

2 A
Rekam medis pasien

M
B

B
B
K
3
P SITB
 Kegiatan Peningkatan Kualitas Layanan TB
RO
• MICA (Monthly Intern Cohort Analysis) TBC RO adalah kegiatanG
N
analisis kohort rutin yang dilakukan di tingkat Kabupaten/ Kota untuk
U
menjamin semua pasien TBC Terkonfirmasi RO memulai dan
meyelesaikan pengobatan D
N
• Minicohort, analisa rutin yang dilakukan di Faskes Layanan TB RO
A
B
untuk mengevaluasi apakah penatalaksanaan TB RO sudah sesuai
dengan standar standar program MTPTRO
M
• Benchmarking, penilaian mandiri fasilitas yang tersedia di Faskes TB
RO
P
K
B
• Audit Klinis adalah kegiatan untuk menilai apakah kualitas
B
pengobatan yang diberikan kepada pasien sudah sesuai standar
program (auditor dari Subdit TB, Tim Ahli Klinis dari RS Rujukan TB RO
dan Dinas Kesehatan))
 G
N
U
D
N
A
B
M
P
K
B
B