KOP SURAT MADRASAH

---------------------------------------------------------------
Nomor : Jakarta, ................... 2014
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Permohonan Penetapan SK Koordinator PKB
Dan Tim PKG

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Jakarta Barat
Provinsi DKI Jakarta
Jakarta

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Menindaklanjuti Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur

Negara Dan Reformasi Birokrasi Nomor 16 Tahun 2009 Tentang Jabatan
Fungsional Guru Dan Angka Kreditnya, Peraturan Menteri Pendidikan Nasional
Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2010 Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan
Jabatan Fungsional Guru Dan Angka Kreditnya Dan Peraturan Bersama Menteri
Pendidikan Nasional Dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor :
03/V/Pb/2010 Dan Nomor : 14 Tahun 2010 Tentang Petunjuk Pelaksanaan
Jabatan Fungsional Guru Dan Angka Kreditnya, maka dengan ini kami sampaikan
Permohonan Penetapan Surat Keputusan Pengangkatan Koordinator
Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan (PKB) dan Tim Penilaian Kinerja Guru
(PKG) untuk Madrasah Aliyah Negeri ........................., sebagaimana terlampir.

Demikian, atas perkenan Bapak, diucapkan terima kasih.

Wassalam,
Kepala,

....................................................
NIP.

Tembusan :
1. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. DKI Jakarta;
2. Ketua POKJAWAS Kota Jakarta Barat;
 KOP SURAT MADRASAH
---------------------------------------------------------------
# PERORANGAN
Nomor : Jakarta, ................... 2014
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Permohonan menjadi Penilai Kinerja Guru

Kepada Yth.
Kepala Madrasah Aliyah Negeri ................................
Jakarta ..........

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan tidak adanya Guru Penilai untuk Penilaian Kinerja

Guru bagi mata pelajaran ....................... maka dengan ini kami mohon Bapak/Ibu
berkenan dapat menugaskan :
Nama : .................................................................................
NIP : .................................................................................
Pangkat/Golongan : .................................................................................
Mata Pelajaran : .................................................................................
Unit Kerja : .................................................................................

Untuk menjadi Penilai Kinerja Guru bagi :

Nama : .................................................................................
NIP : .................................................................................
Pangkat/Golongan : .................................................................................
Mata Pelajaran : .................................................................................
Unit Kerja : .................................................................................
Terhitung dari .............................. sampai dengan .............................

Demikian, atas perkenan Bapak, diucapkan terima kasih.

Wassalam,
Kepala,

....................................................
NIP.

Tembusan :
1. Kepala Bidang Penmad Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. DKI Jakarta;
2. Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Jakarta Barat;
3. Ketua POKJAWAS Kota Jakarta Barat;
4. Sdr. ........................... (Guru Penilai)
5. Sdr. ........................... (Guru yang bersangkutan).
 KOP SURAT MADRASAH
---------------------------------------------------------------
# ROMBONGAN
Nomor : Jakarta, ................... 2014
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Permohonan menjadi Penilai Kinerja Guru

Kepada Yth.
Kepala Madrasah Aliyah Negeri ................................
Jakarta ..........

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan tidak adanya Guru Penilai untuk Penilaian Kinerja

Guru maka dengan ini kami mohon Bapak/Ibu berkenan dapat menugaskan :
PANGKAT/
NO. NAMA & NIP MATA PELAJARAN
GOL
1
2
3
4

Untuk menjadi Penilai Kinerja Guru bagi :

PANGKAT/
NO. NAMA & NIP MATA PELAJARAN
GOL
1
2
3
4

Terhitung dari .............................. sampai dengan .............................

Demikian, atas perkenan Bapak, diucapkan terima kasih.

Wassalam,
Kepala,

....................................................
NIP.

Tembusan :
1. Kepala Bidang Penmad Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. DKI Jakarta;
2. Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Jakarta Barat;
3. Ketua POKJAWAS Kota Jakarta Barat;
4. Sdr. ........................... (Guru Penilai)
5. Sdr. ........................... (Guru yang bersangkutan).
 KOP SURAT MADRASAH
---------------------------------------------------------------
# BALASAN
Nomor : Jakarta, ................... 2014
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Pemberian Izin Tim Penilai Kinerja Guru

Kepada Yth.
Kepala Madrasah Aliyah Negeri ................................
Jakarta ..........

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Memperhatikan Surat Kepala Madrasah ........................... nomor ..........

tanggal ........................ perihal sebagaimana termaktub pada pokok surat, pada
prinsipnya kami tidak keberatan untuk menugaskan :
PANGKAT/
NO. NAMA & NIP MATA PELAJARAN
GOL
1
2
3
4

Untuk menjadi Tim Penilai Kinerja Guru pada Madrasah .......................................

Terhitung dari .............................. sampai dengan .............................

Demikian, atas perkenan Bapak, diucapkan terima kasih.

Wassalam,
Kepala,

....................................................
NIP.

Tembusan :
1. Kepala Bidang Penmad Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. DKI Jakarta;
2. Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Jakarta Barat;
3. Ketua POKJAWAS Kota Jakarta Barat;
4. Sdr. ........................... (Guru Penilai)
5. Sdr. ........................... (Guru yang bersangkutan).

KOP SURAT MADRASAH GURU PENILAI

 ---------------------------------------------------------------

SURAT KETERANGAN TELAH MELAKSANAKAN TUGAS

Menindaklanjuti Surat ............................. Nomor .................... tanggal ....................

tentang ..........................

Yang bertanda tangan di bawah ini :(KAMAD Guru Penilai)

Nama : ................................
NIP : ..............................
Pangkat/Golongan : ..............................
Jabatan : .............................

Dengan ini menerangkan bahwa : (Guru Penilai)

Nama : ................................
NIP : .............................
Pangkat/Golongan : ...........................
Jabatan : ...........................

Telah melaksanakan tugas Penilaian Kinerja Guru (PKG) berdasarkan Surat Tugas Nomor :
...................................... tanggal ............................. pada :
Hari/Tanggal : ...........................
Waktu : ...........................
Kegiatan : ................................................
...............................................
Tempat : ..................................................
Dengan resume kegiatan sebagaimana terlampir.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ............................ 2014

Kepala,

............................................
NIP.
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KOTA JAKARTA SELATAN
Jl. Buncit Raya No. 2 Pejaten Barat Pasar MingguTelp. (021) 7994007, Fax (021) 7940217
Jakarta Selatan - 12510

SURAT TUGAS
Nomor : Kd.09.01/1/KP.07.5/ /2014

Menindaklanjuti Surat ....................................................................................................

Nomor : ................................................ tanggal ....................................................
perihal : ................................, dengan ini Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Jakarta
Selatan menugaskan kepada :
PANGKAT/
NO. NAMA & NIP JABATAN & UNIT KERJA
GOL
Dra. CHAWAH Pembina Kepala Madrasah Tsanawiyah Negeri 1
1 NIP. 196612201994032002 IV/a Jakarta
Drs. H. FAHRUROZI, M.Pd. Pembina Tkt. I Kepala Madrasah Tsanawiyah Negeri 2
2
NIP. 196801141996031001 IV/b Jakarta
Dra. Hj. FAIZAH Pembina Tkt. I Kepala Madrasah Tsanawiyah Negeri 3
3
NIP. 196705021997032001 IV/b Jakarta
Drs. WAWAN M, M.Pd. Pembina Tkt. I Kepala Madrasah Tsanawiyah Negeri 19
4
NIP. 196005051987031006 IV/b Jakarta
Drs. SUTRIYANTO Penata Tkt. I Kepala Madrasah Tsanawiyah Negeri 23
5
NIP. 196704132002121001 III/d Jakarta

Untuk menjadi peserta kegiatan

................................................................................. .....................................................................
.. pada :
Hari/Tanggal : ........................................
Check In : .............................................
Tempat : ..........................................
..........................................

Demikian surat tugas ini diberikan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, September 2014

Kepala,

H. Karsa Sukarsa
NIP. 19630717 199503 1 001