(Menta ist dam gn sian, Satin [UNTO KEGUNAAN PERRESO, Sal henaklah demon bspala Pat | XOD KECEDERAAN KEMATANGAN] PERKESO PERKESO SainatKedaa heal sikenakskan pada Kak pone Salsa Ketiga hendash dips lh ma) BORANG 21 LAPORAN KEMALANGAN PERATURAN-PERATURAN (AM) KESELAMATAN SOSIAL PEKERJA 1971 (Peraturan 71) 1. (a) Nama Perusahaan No. Kod Majikan = (b) Alamat (© No. Tel. No. Faks.: (_] in| (@) Jenis Perusahaan : 2. (a) Nama Pekerja yang Ditimpa Bencana : AHMAD. SYAHS2E. BEA HAWVAFZAH (©) AlamatKediaman: oT 9917-18, LoRoWG cHAWGkAT PeRMAZ, kAMPuNG CHANGAT, BATY GC 3/4 GomBrk , SBloo LiL, SeLAWaoR (©) No. Telefon (Rumah): 7 (Telefon Bimbit): .. 012 7 C52 8857 (@ No. Kad Pengenalan Baru: [4[STo 1S T3To] O[¢) (S[@ STS] tama: (©) Alamat Tempat Bekerja Gika berbeza dengan 1(b)) ® Umar (@ Janaina (0) Pekerjaan cues L ( Keturunan :, MPLAYA P| G@ Tarikh mula bekerja di perusahaan ini. 1S:21: 2922 3.(a) Tarikh Kemalangan (b) Masa Kemalangan: 12. 39,9. (o[3To] 8] 2[e;a]z aT (©) Waktu kerja biasa pada hari kemalangan, Dati. £30.29. ingga. $232. (@) Adakah pekerja bekerja lebih masa pada hari kemalangan L_] ya [J rridak (jika Ya, sila nyatakan waktu kerja lebih masa) Dari woos Hingga (© Jenis Kecederaan (misalnya remuk kaki kiri, dsb): .REWNK O5 BANAG2AW 36 sags kr As, Luka-Luka Dr BanAgiav kake kawaw 6 kogr (0), Nama orang yang memberitahu kemalangan dan tarikh (g) Nama saksi (jika ada) i) No. KP, No. Tel, ii) cesses No. KP: No. Tel. 1(h) Bila kemalangan berlaku? (Tandakan V pada kotak yang berkenaan.) W] Semasa bekerja (0 Sit nyaa sj sedanglakukan pada masa kemalangan YS CENOAFIARAY Fembotalde’ BERAY OiAsss 2 FENOAFTARA. HARTANAN WAKAF mass. SYEARIAN, RAS WARTANNI WAIE MAS UJPENDAPIARAN WEBENARAY FrmoAH sls Cconsewt) HARTANAW WAlAF M435. Perjalanan ;ntara tempat tinggaV/kediaman dengan tempat kerja. (i) Waktu Perjalanan Bermula: i) Kaedah Perjalanan: Keretal_} Motosikal LJ Berjalan kaki L_} Pengangkutan Basikal Awam, (iit) Tempat Kemalangan Gv) Jika kemalangan berlaku dalam perjalanan dari tempat tinggal ke tempat kerja, adakah pekerja sepatutnya bekerja pada hari kemalangan’? Ya ‘Tidak Dalam perjalanan masa rehat yang dibenarkan (@ Waktu rehat yang dibenarkan Dari Hingga: (ii) Kaedah Perjalanan:L_] Kereta |_] Motosikal |__]Berjatan kaki |_} Pengangkutan Basikal awam (ii) Tempat/Lokasi yang dituju: iv) Tojuan Perjalanan (¥) Jarak Perjalanan ke tempat dituju: km I Perjalanan yang berkaitan dengan pekerjaan. (i) Apakah tugas yang bendak dilakukan semasa kemalangan ? REMOAFTARAN, PemBetulaM, keBeMARan PrvonlmaLsk & caksaw RASMm HARIAMAH empat di mana Kemalangan Berlaku; WAKA MAS ~ ropa dt mana Kemalangan Besa: "SALAM RERSSARAY ELINSVA_ (iii) Tempat yang di ju: PEIABAT, DAERAH & TAWA PETALS A 4. (a) Nama dan Alamat Klinik Panel PERKESO/Hospital di mana pekegja mendapat rawatan pertama. Hosertal. Sunlans Galo, SALAW WosPrTAL.,4Foo0 » suas Bulod , SELANGSR DARL ENSAV (b) Tarikh Rawatan: o[3 [els [2[o[z]2 18 T5a) Adakah gaji dibayar untuk hari kemalangan? [7] Ya ‘Tidak () Kaedah Pembayaran Gaji Haran [¥’J Butanan Berdasarkan kuantti kerja Lain-Jain (sila nyatakan); (©) Butir-butir gaji/caruman untuk tempoh 6 bulan berturut-turut sebelum bulan kemalangan: NO. BULAN & TAHUN JUMLAH GAT (RM) TUMLAH CARUMAN (RM) 2 (@) Sckiranya pekerja bekerja kurang dari 6 bulan, sila nyatakan nama dant alamat majikan terdabulu. Saya memperakui bahawa, sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya, butir-butir di dalam borang ini adalah betul dan benar. cmree can eee erceee eeeeectrene eet cesseeeee (Tandatangan Pemunya/Pengkongsi Urusan/ ‘Varikh Pengarah Urusan) Nama Jawatan Sila lampirkan perakuan doktor/perakuan cuti sakit (jika ada) dan Japoran polis jika kemalangan itu berlaku semasa pekerja itu dalam perjalanan mengikut laluan di antara tempat kediamannya atau tempat tinggalnya dengan tempat kerjanya atau dalam perjalanan di antara tempat kerjanya dengan tempat dia pergi makan dalam masa rehat yang dibenarkan atau dalam perjalanan yang dibuat bagi apa-apa sebab yang secara langsung, betkaitan dengan penggajiannya, *Potong yang mana tidak berkenaan, *Tandakan pada kotak yang berkenaan. * Sertakan rekod kedatangan, peta lakaran dan laporan polis 3