PEMERINTAH KABUPATEN IBU KOTA NEGARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGANEGARA
Jalan Raya JAGANEGAA Telp(+62XXXXXXXX)
e-mail : puskemasjaganegara_12@mail.go.id
Jaganegara xxxxx

SURAT KETERANGAN BEBAS BUTA WARNA

NOMOR : 000 / 000 / SKD / VIII / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : dr. Alif Soe
Dokter di Puskesmas Jaganegera, dengan ini menerangkan :
Nama : Siswa Bumi 2022
Tempat / Tgl. Lahir : Bumi, 12 Des 2005
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jaganegara, Kompleks Ibu kota No.13

Telah diperiksa dengan teliti dan berpendapat bahwa yang namanya tersebut diatas Bebas
Buta Warna. Surat Keterangan Dokter ini diberikan untuk keperluan mengikuti OSN-P
2022 Bidang Kebumian.
Demikian agar maklum untuk dapat digunakan seperlunya.

Jaganegara, 12 Agustus 2022.

Dokter,

dr. Alif Soe

NIP. Xxxxx85xxxxxx