DAFTAR NAMA TENAGA NON ASN DI LINGKU

Nama Instansi : Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan

Data Eks THK-II* Tempat Lahir Pendidikan Terakhir

Nama Lengkap Tanggal Lahir Jenis
NO NIK No KK Nomor (Tanpa Gelar) Nama (Daerah (dd-mm-yyyy) Kelamin
Status Kode (P/L) Kode Nama Nomor Ijazah
Peserta Tingkat 2)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 1671xxxxx 1234xxxx - - HERIYANTO - Palembang 01-01-2000 L - D-III Komputer xxxx
2 2438xxxxx 157xxx FRANSISCO Pagaralam 10-10-1985 L SMA SFDXX
3
4
5
6
7
8
dst

*) Diisi hanya untuk Tenga Eks THK-II

Setiap data wajib disiapkan dokumen berupa ijazah pendidikan terakhir

Keterangan Pengisian :
1 Nomor Urut
2 NIK TK Non ASN atau eks THK-II
3 Nomor KK TK Non ASN atau eks THK-II
4 Nomor Peserta eks THK-II yang dimiliki pada tahun 2013
5 Status eks THK-II
6 Nama lengkap tanpa gelar
7 Kode lokasi tempat lahir setingkat Kab/Kota
8 Nama lokasi sesuai tempat lahir setingkat Kab/Kota
9 Tanggal lahir sesuai dengan format dd-mm-yyyy
10 Jenis kelamin dengan format P atau L
11 Kode pendidikan terakhir TK Non ASN atau Eks THK-II
12 Nama pendidikan terakhir TK Non ASN atau Eks THK-II
13 Nomor Ijazah pendidikan terakhir TK Non ASN atau Eks THK-II
14 Nama Sekolah / Perguruan Tinggi pendidikan terakhir TK Non ASN atau eks THK-II
15 Tanggal kelulusan pendidikan terakhir TK Non ASN atau Eks THK-II (sesuai dengan nomor ijazah yang digunakan)
16 Kode jabatan terakhir
17 Nama jabatan terakhir
18 Nomor SK jabatan terakhir
19 Tanggal tanda tangan pada SK jabatan terakhir
20 Tanggal awal kerja jabatan terakhir
21 Tanggal akhir kerja jabatan terakhir
22 Unit kerja penempatan TK Non ASN atau Eks THK-II
N ASN DI LINGKUNGAN INSTANSI PEMERINTAH
Lampiran I
n Terakhir Jabatan Terakhir

Nama Sekolah / Perguruan Tinggi Tanggal Lulus Kode Nama Nomor SK Tanggal SK Tanggal Awal Kerja Tanggal Akhir Kerja
(dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy)

14 15 16 17 18 19 20 21
Poltek UNSRI 01-01-2000 - Guru xxxx/DD/DD/2021 01-01-2021 01-01-2021 31-12-2021
Univeritas PGRI Palembang 01-01-2010 Tata Usaha 13xx/xx/xx 01-01-2021 01-01-2021 31-12-2021
 Unit Kerja

22
SMA NEGERI 10 PALEMBANG
SMA NEGERI 10 PALEMBANG
 DAFTAR NAMA TENAGA NON ASN DI LINGKU
Nama Instansi : Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan

Data Eks THK-II* Tempat Lahir Pendidikan Terakhir

Nama Lengkap Tanggal Lahir Jenis
NO NIK No KK Nomor (Tanpa Gelar) Nama (Daerah (dd-mm-yyyy) Kelamin
Status Kode (P/L) Kode Nama Nomor Ijazah
Peserta Tingkat 2)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 1671xxxxx 1234xxxx - - HERIYANTO - Palembang 01-01-2000 L - D-III Komputer xxxx
1671xxxxx 1234xxxx - - HERIYANTO - Palembang 01-01-2000 L - D-III Komputer xxxx
1671xxxxx 1234xxxx - - HERIYANTO - Palembang 01-01-2000 L - D-III Komputer xxxx
1671xxxxx 1234xxxx - - HERIYANTO - Palembang 01-01-2000 L - D-III Komputer xxxx
1671xxxxx 1234xxxx - - HERIYANTO - Palembang 01-01-2000 L - D-III Komputer xxxx
2438xxxxx 157xxx FRANSISCO Pagaralam 10-10-1985 L SMA SFDXX
2438xxxxx 157xxx FRANSISCO Pagaralam 10-10-1985 L SMA SFDXX
2 2438xxxxx 157xxx FRANSISCO Pagaralam 10-10-1985 L SMA SFDXX
dst

*) Diisi hanya untuk Tenga Eks THK-II

Setiap data wajib disiapkan dokumen berupa ijazah pendidikan terakhir

Keterangan Pengisian :
1 Nomor Urut
2 NIK TK Non ASN atau eks THK-II
3 Nomor KK TK Non ASN atau eks THK-II
4 Nomor Peserta eks THK-II yang dimiliki pada tahun 2013
5 Status eks THK-II
6 Nama lengkap tanpa gelar
7 Kode lokasi tempat lahir setingkat Kab/Kota
8 Nama lokasi sesuai tempat lahir setingkat Kab/Kota
9 Tanggal lahir sesuai dengan format dd-mm-yyyy
10 Jenis kelamin dengan format P atau L
11 Kode pendidikan terakhir TK Non ASN atau Eks THK-II
12 Nama pendidikan terakhir TK Non ASN atau Eks THK-II
13 Nomor Ijazah pendidikan terakhir TK Non ASN atau Eks THK-II
14 Nama Sekolah / Perguruan Tinggi pendidikan terakhir TK Non ASN atau eks THK-II
15 Tanggal kelulusan pendidikan terakhir TK Non ASN atau Eks THK-II (sesuai dengan nomor ijazah yang digunakan)
16 Kode jabatan terakhir
17 Nama jabatan terakhir
18 Nomor SK jabatan terakhir
19 Tanggal tanda tangan pada SK jabatan terakhir
20 Tanggal awal kerja jabatan terakhir
21 Tanggal akhir kerja jabatan terakhir
22 Unit kerja penempatan TK Non ASN atau Eks THK-II
N ASN DI LINGKUNGAN INSTANSI PEMERINTAH
Lampiran I
n Terakhir Jabatan Terakhir

Nama Sekolah / Perguruan Tinggi Tanggal Lulus Kode Nama Nomor SK Tanggal SK Tanggal Awal Kerja Tanggal Akhir Kerja
(dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy)

14 15 16 17 18 19 20 21
Poltek UNSRI 01-01-2000 - Guru xxxx/DD/DD/2021 01-01-2021 01-01-2021 31-12-2021
Poltek UNSRI 01-01-2000 - Guru xxxx/DD/DD/2020 01-01-2020 01-01-2020 31-12-2020
Poltek UNSRI 01-01-2000 - Guru xxxx/DD/DD/2019 01-01-2019 01-01-2019 31-12-2019
Poltek UNSRI 01-01-2000 - Guru xxxx/DD/DD/2018 01-01-2018 01-01-2018 31-12-2018
Poltek UNSRI 01-01-2000 - Guru xxxx/DD/DD/2017 01-01-2017 01-01-2017 31-12-2017
Univeritas PGRI Palembang 01-01-2010 Tata Usaha 13xx/xx/xx 01-01-2021 01-01-2021 31-12-2021
Univeritas PGRI Palembang 01-01-2010 Tata Usaha 13xx/xx/xx 01-01-2020 01-01-2020 31-12-2020
Univeritas PGRI Palembang 01-01-2010 Tata Usaha 13xx/xx/xx 01-01-2019 01-01-2019 31-12-2019
 Unit Kerja

22
SMA NEGERI 10 PALEMBANG
SMA NEGERI 10 PALEMBANG
SMA NEGERI 10 PALEMBANG
SMA NEGERI 10 PALEMBANG
SMA NEGERI 10 PALEMBANG
SMA NEGERI 10 PALEMBANG
SMA NEGERI 10 PALEMBANG
SMA NEGERI 10 PALEMBANG
 RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN DAN EKS - THK-II

Nama Instansi : Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan

No NIK Nomor SK Tanggal SK Tanggal Awal Kerja Tanggal Akhir Kerja Instansi Penempatan
(dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy)
1 2 3 4 5 6 7
nxxx/xxx/xx/ Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera
1671xxxxx xx2021 01-01-2021 01-01-2021 31-12-2021 Selatan
xxx/xxx/xxx/ Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera
2020 01-01-2020 01-01-2020 31-12-2020 Selatan
xxx/xxx/xxx/ Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera
2019 01-01-2019 01-01-2019 31-12-2019 Selatan
xxx/xxx/xxx/ Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera
4 2018 Selatan
01-01-2018 01-01-2018 31-12-2018
xxx/xxx/xxx/ Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera
5 2017 Selatan
01-01-2017 01-01-2017 31-12-2017
xxx/xxx/xxx/ Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera
6 2016 Selatan
01-01-2016 01-01-2016 31-12-2016
ddd/ddd/ Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera
7 ddd/2021 Selatan
2438xxxxx 01-01-2021 01-01-2021 31-12-2021
ddd/ddd/ Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera
8 ddd/2020 Selatan
01-01-2020 01-01-2020 31-12-2020
ddd/ddd/ Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera
9 ddd/2019 Selatan
01-01-2019 01-01-2019 31-12-2019
10
11
12
13
14
dst

Setiap baris WAJIB untuk dipersiapkan dokumen SK Pengangkatan yang paling rendah oleh pimpinan unit kerja
Setiap baris dipersiapkan dokumnen Bukti Pembayaran Honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBN untuk Instansi Pus

Keterangan Pengisian :
1 Nomor urut
2 NIK TK Non ASN atau eks THK2
3 Nomor SK jabatan pada riwayat tsb
4 Tanggal SK jabatan pada riwayat tersebut
5 Tanggal awal kerja jabatan pada riwayat tersebut
6 tanggal akhir kerja jabatan pada riwayat tersebut
7 Instansi penempatan pada riwayat tersebut
8 Unit kerja penempatan pada riwayat tersebut
9 Kode Jabatan pada riwayat tersebut
10 Nama jabatan pada riwayat tersebut
11 Penanda Tangan SK jabatan pada riwayat tersebut
12 Pembayaran hanya dengan mekanismen pembayaran langsung yang bersal dari APBD untuk instansi pusat dan APBD untuk Instansi Daerah, dan bukan melalui
DAN EKS - THK-II
Lampiran II

Jabatan
Unit Kerja Penempatan Penandatangan SK Pembayaran
Kode Nama (APBN/
8 9 10 11 12
SMA Negeri 10 Palembang Guru Kepala Sekolah APBD

SMA Negeri 10 Palembang Guru Kepala Sekolah APBD

SMA Negeri 10 Palembang Guru Kepala Sekolah APBD

SMA Negeri 10 Palembang Guru Kepala Sekolah APBD

SMA Negeri 10 Palembang Guru Kepala Sekolah APBD

SMA Negeri 10 Palembang Guru Kepala Sekolah APBD

SMA Negeri 10 Palembang Guru Kepala Sekolah APBD

SMA Negeri 10 Palembang Guru Kepala Sekolah APBD

SMA Negeri 10 Palembang Guru Kepala Sekolah APBD

PBN untuk Instansi Pusat dan APBD untuk Instansi Daerah, dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu maupun pihak ketiga

rah, dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa baik individu maupun pihak ketiga
pun pihak ketiga