CATATAN PERISTIWA NIKAH

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN KATINGAN HILIR

NOMOR PENDAFTARAN*
NOMOR REGISTER*
NOMOR BUKU NIKAH* KH
NOMOR TELEPON CATIN
JAM NIKAH
HARI TANGGAL NIKAH
TEMPAT NIKAH
ALAMAT
NAMA SUAMI BIN
NAMA ISTERI BINTI
MASKAWIN
*Diisi oleh petugas KUA

SAKSI-SAKSI DALAM PERNIKAHAN

Saksi I
Nama : : UMBU IDEM
NIK : 6206021412620001
Tempat Tanggal Lahir : TEWANG TAMPANG, 14 – 12 - 1992
Pendidikan : SLTP
Agama : ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : KASONGAN SEBERANG RT. 13 / RW 003.
: KASONGAN LAMA, KATINGAN HILIR
NIK : 6 2 0 6 0 2 1 4 1 2 6 2 0 0 0 1
2

Saksi II

Nama : : MUHAMMAD GAGAU

Tempat Tanggal Lahir : TEWANG KADAMBA, 25 – 10 - 1985
NIK : 6206022510850001
Pendidikan : SLTA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
Alamat : TEWANG KADAMBA
NIK : 6 2 0 6 0 2 2 5 1 0 8 5 0 0 0 1
2
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang betanda tangan di bawah ini :

Nama : : MATERJO

Bin/Binti : BRONTO MARWI ( ALM )

Tempat Tanggal Lahir : KASONGAN, 02 – 04 - 1995

Warganegara : INDONESIA

Agama : ISLAM

Pekerjaan : PELAJAR / MAHASISWA

Alamat : KASONGAN SEBERANG RT. 014 / RW.003

: KASONGAN LAMA, KATINGAN HILIR

No. KTP/NIK : 6 2 0
0 2 6 0 2 0 4 9 5 0 0 0 2
2
Menyatakan dengan sebenar-sebenarnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah menikah

dengan siapapun baik secara adat, hukum agama, maupun hukum Negara. Dan benar-benar masih

Jejaka / Perawan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak

siapapun, dengan dikuatkan oleh dua orang saksi yang turut bertanda tangan dibawah ini. apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan/tidak benar pernyataan saya ini, saya bersedia dintuntut di muka

Pengadilan sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

......................., ....................................... 20
Saya yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6.000

(................................................... )

Saksi-saksi :

1. ................................................ : 1 …………………

2. ……......................................... : 2 …………………
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang betanda tangan di bawah ini :

Nama : : IKA PURNAMASARI

Bin/Binti : JAWAK

Tempat Tanggal Lahir : TEWANG TAMPANG, 12 JUNI 1997

Warganegara : INDONESIA

Agama : ISLAM

Pekerjaan : PELAJAR / MAHASISWA

Alamat : JL. TENGGARENG RT.017/RW.004

: KELURAHAN KASONGAN LAMA

No. KTP/NIK : 6 2 0 6 1 1 5 2 0 6 9 7 0 0 0 2
Menyatakan dengan sebenar-sebenarnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah menikah

dengan siapapun baik secara adat, hukum agama, maupun hukum Negara. Dan benar-benar masih

Jejaka / Perawan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak

siapapun, dengan dikuatkan oleh dua orang saksi yang turut bertanda tangan dibawah ini. apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan/tidak benar pernyataan saya ini, saya bersedia dintuntut di muka

Pengadilan sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

......................., ....................................... 20
Saya yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6.000

(................................................... )

Saksi-saksi :

1. ................................................ : 1 …………………

2. ……......................................... : 2 …………………
 SURAT PERNYATAAN WALI NASAB
Yang betanda tangan di bawah ini :
Nama : : JAWAK
Binti : IPAI
Tempat Tanggal Lahir : TEWANG TAMPANG, 14 – 09 - 1968
Warganegara : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : TEWANG TAMPANG RT.004 / RW.001
: TASIK PAYAWAN
Nomor Induk Kepnedudukan (NIK) : 6 2 0 6 1 1 1 4 0 9 6 8 0 0 0 1

Menyatakan bahwa saya adalah benar Ayah kandung, Kakek Kandung, Saudara Kandung dari :

Nama : : IKA PURNAMASARI

Bin/Binti : JAWAK
Tempat Tanggal Lahir : TEWANG TAMPANG, 12 JUNI 1997
Warganegara : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PELAJAR / MAHASISWA
Alamat : JL. TENGGARENG RT.017/RW.004

: KELURAHAN KASONGAN LAMA

Nomor Induk Kepnedudukan (NIK) : 6 2 0 6 1 1 5 2 0 6 9 7 0 0 0 2
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
siapapun, dengan dikuatkan oleh dua orang saksi yang turut bertanda tangan dibawah ini. apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan/tidak benar pernyataan saya ini, saya bersedia dintuntut di muka
Pengadilan sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Kasongan, .......................................
Saya yang membuat pernyataan
Materai
Rp. 6.000
(................................................. )
Saksi-saksi :
1. ……………..…….............................. : 1 ……………..………

2. ............................................................. : 2 ………………..……
 SURAT PERNYATAAN BERTANGGUNG JAWAB
Yang betanda tangan di bawah ini :
Nama : JAWAK
Bin : IPAI
Tempat Tanggal Lahir : TEWANG TAMPANG, 12 JUNI 1997
Warganegara : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : TEWANG TAMPANG RT.004 / RW.001
: TASIK PAYAWAN
Nomor Induk Kepnedudukan (NIK) : 6 2 0 6 1 1 1 4 0 9 6 8 0 0 0 1
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas pernikahan :
Nama : IKA PURNAMASARI
Bin/Binti : JAWAK
Tempat Tanggal Lahir : TEWANG TAMPANG, 12 JUNI 1997
Warganegara : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PELAJAR / MAHASISWA
Alamat : JL. TENGGARENG RT.017/RW.004
: KELURAHAN KASONGAN LAMA
Nomor Induk Kepnedudukan (NIK) : 6 2 0 6 1 1 5 2 0 6 9 7 0 0 0 2
Dengan seorang Laki-laki
Nama : MATERJO
Bin/Binti : BRONTO MARWI ( ALM ).
Tempat Tanggal Lahir : KASONGAN 02 – 04 - 1995
Warganegara : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PELAJAR / MAHASISWA
Alamat : KASONGAN SEBERANG RT. 014 / RW.003

: KASONGAN LAMA, KATINGAN HILIR

Nomor Induk Kepnedudukan (NIK) 0 2 0 2 0 4 9 5 0 0 0 2
: 6 2 0 6
2
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak siapapun,
dengan dikuatkan oleh dua orang saksi yang turut bertanda tangan dibawah ini. apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan/tidak benar pernyataan saya ini, saya bersedia dintuntut di muka Pengadilan
sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Kasongan, .......................................
Saya yang membuat pernyataan
Materai
Rp. 6.000

(................................................. )
Saksi-saksi :
1. ……………..…….............................. : 1 ……………..………

2. ............................................................. : 2 ………………..……
 BADAN PEMBINAAN PENESEHATAN DAN PELESTARIAN PERKAWINAN (BP.4)
KECAMATAN KATINGAN HILIR
Alamat : Alamat : Jl. Kehutanan No. 03 RT. 2 RW. I Kec. Katingan Hilir Kab. Katingan

Tanggal Pemeriksaan :......................................................... M /…………… ................................................ H

A. KETERANGAN CALON SUAMI A. KETERANGAN CALON ISTERI
1. N a m a : MATERJO 1. N a m a : IKA PURNAMASARI
2. Tempat Tgl Lahir : KASONGAN, 02 – 04 - 1995 2. Tempat Tgl Lahir : TEWANG TAMPANG, 12 – 06 - 1997
3. Agama : ISLAM 3. Agama : ISLAM
4. Warganegara : INDONESIA 4. Warganegara : INDONESIA
5. Pekerjaan : PELAJAR / MAHASISWA 5. Pekerjaan : PELAJAR / MAHASISWA
6. Penghasilan/Bulan : ................................................. 6. Penghasilan/Bulan : .................................................
7. Pendidikan : SLTA 7. Pendidikan : SLTA
8. Alamat : KASONGAN SEBERANG RT. 014 / RW.003 8. Alamat : JL. TENGGARENG RT.017/RW.004
KASONGAN LAMA, KATINGAN HILIR KELURAHAN KASONGAN LAMA
9. Status : PERJAKA 9. Status
:1 : PERAWAN
10. Perkawinan ke 10. Perkawinan ke :1

B. KETERANGAN ORANG TUA B. KETERANGAN ORANG TUA

1. Nama Bapak : BRONTO MARWI ( ALM ) 1. Nama Bapak : JAWAK
2. Nama Ibu : MASLINDA IDEM 2. Nama Ibu : DEWI ( ALMH)
3. Orang tua setuju : Ya / Tidak 3. Orang tua setuju : Ya / Tidak
4. Anda saling : Ya / Tidak 4. Anda saling : Ya / Tidak
mencintai : Ya / Tidak mencintai : Ya / Tidak
5. Ikatan pertunangan : dijodohkan / Cari Sendiri 5. Ikatan pertunangan : dijodohkan / Cari Sendiri
6. Bgmn perkenalannya : ....... Thn ....... Bulan 6. Bgmn perkenalannya : ....... Thn ....... Bulan
7. Lamanya Perkenalan : Ya / Tidak 7. Lamanya Perkenalan : Ya / Tidak
8. Hubungan keluarga 8. Hubungan keluarga
C. KEAGAMAAN . KEAGAMAAN
1. Baca Syahadat : Bisa / Tidak 1. Baca Syahadat : Bisa / Tidak
2. Baca Istighfar : Bisa / Tidak 2. Baca Istighfar : Bisa / Tidak
3. Baca Alqur’an : Bisa / Tidak 3. Baca Alqur’an : Bisa / Tidak
4. Sholat Wajib/Sunah : Aktif / Kadang2 / muallaf 4. Sholat Wajib/Sunah : Aktif / Kadang2 / muallaf
5. Ikut Majlis Taklim : Pernah / Tidak Pernah 5. Ikut Majlis Taklim : Pernah / Tidak Pernah

D. KETERANGAN DUDA D. KETERANGAN JANDA

1. Nama Isteri yang dulu : ................................................. 1. Nama Suami yang : .................................................
2. Kenapa berpisah : ................................................. dulu : .................................................
3. Sejak kapan : ................................................. 2. Kenapa berpisah : .................................................
4. Alamat isteri dulu : ................................................. 3. Sejak kapan : .................................................
5. Pernah rujuk kembali : ................................................. 4. Alamat Suami dulu : .................................................
5. Pernah rujuk kembali

E. TUJUAN PERKAWINAN E. KETERANGAN WALI

Menurut Anda : ................................................. 1. Yang menjadi wali : Nasab / Hakim
................................................. 2. Keterangan : Bapak / Saudara / Paman
3. Sebab : .................................................
F. Maskawin : ................................................. 4. Nama : .................................................
5. Tempat Tanggal : .................................................
Lahir : .................................................
6. Pekerjaan : .................................................
7. Alamat .................................................

Demikian hasil Kunsultasi kami terhadap kedua calon mempelai, untuk dapat diketahui dan dijadikan bahan
seperlunya semoga Allah SWT senantiasa memberikan bimbingan dan petunjuk kepda kita semua, amien Ya Rabbal
‘Alamin

Yang diperiksa
Calon Suami Calon Isteri Yang memeriksa

( MATERJO ) ( IKA PURNAMASARI ) (......................................)

MENGETAHUI
KETUA BP. 4 KEC. KATINGAN HILIR

H. RUSDIANNOR, S.Ag.,M.H
NIP. 19771016 200501 1 008
 SIGHAT TAKLIK

Bismillahirahmanirrahim

Pada hari ini .......................... Tanggal ................................................

saya .......................................... bin .......................................... berjanji dengan
sesungguh hati, bahwa saya akan mempergauli istri saya ..........................................
binti .......................................... dengan baik (mu’asyarah bil ma’ruf) menurut
ajaran islam.
Kepada istri saya tersebut saya menyatakan sighat taklik sebagai berikut :
Apabila saya :
1. Meninggalkan istri saya dua tahun berturut-turut;
2. Tidak memberi nafkah wajib kepadanya tiga bulan lamanya;
3. Menyakiti badan atau jasmani istri saya;atau
4. Membiarkan atau tidak memperdulikan istri saya enam bulan atau lebih;

Dan karena perbuatan saya tersebut istri saya tidak ridho dan mengajukan gugatan
kepada Pengadilan Agama,maka apabila gugatannya diterima oleh Pengadilan
tersebut,kemudian istri saya membayar Sepuluh Ribu Rupiah sebagai iwadh atau
pengganti kepada saya, jatuhlah talak saya satu kepadanya.
Kepada Pengadilan tersebut saya memberi kuasa untuk menerima uang iwadh
tersebut dan menyerahkannya Badan Amil Zakat Nasional setempat untuk keperluan
ibadah sosial.

Katingan Hilir, ……………………..2020

Suami,

…………………………..