ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A
DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)
DI RUANG ICU

Disusun Oleh:

Ns. Mursyida, S.Kep

RSUD LUBUK BASUNG

KABUPATEN AGAM

2022
 KATA PENGANTAR

Puji serta syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan
rahmat, karunia dan hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul
“ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. A DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE
(CHF) DI RUANG ICU” ini dengan baik. Makalah ini dibuat guna memenuhi persyaratan
kredit poin perawat.
Ucapan terima kasih tidak lupa penulis sampaikan kepada semua pihak yang telah
membantu sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas makalah ini.
Penulis menyadari atas kekurangan kemampuan penulis dalam pembuatan makaah ini,
sehingga akan menjadi suatu kehormatan besar bagi kami apabila mendapatkan kritikan dan
saran yang membangun untuk menyempurnakan makalah ini.
Demikian akhir kata dari penulis, semoga makalah ini bermanfaat bagi semua pihak dan
menambah wawasan bagi pembaca.

Lubuk Basung, April 2022

Penulis

i
 DAFTAR ISI

SAMPUL DEPAN.......................................................................................................... i
LEMBAR PENGESAHAN............................................................................................ ii
KATA PENGANTAR.................................................................................................... iii
DAFTAR ISI................................................................................................................... iv

BAB I: PENDAHULUAN
A. Latar Belakang........................................................................................................... 1
B. Tujuan......................................................................................................................... 1

BAB II: TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Congestive Heart Failure (CHF).................................................................. 3
B. Konsep Asuhan Keperawatan.................................................................................... 10

BAB III: LAPORAN KASUS

A. Pengkajian................................................................................................................. 16
B. Analisa Data.............................................................................................................. 22
C. Prioritas Masalah....................................................................................................... 24
D. Perencanaan Keperawatan........................................................................................ 25
E. Implementasi Keperawatan....................................................................................... 28
F. Evaluasi Keperawatan............................................................................................... 31

DAFTAR PUSTAKA

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Masalah kesehatan dengan gangguan sistem kardiovaskuler termasuk didalammya
Congestive Heart Failure (CHF) masih menduduki peringkat yang tinggi, menurut data
WHO pada tahun 2007 dilaporkan bahwa gagal jantung mempengaruhi lebih dari 20 juta
pasien di dunia dan meningkat seiring pertambahan usia dan mengenai pasien dengan usia
lebih dari 65 tahun, dan sekitar 6-10% lebih banyak mengenai laki-laki dari pada wanita.
Pada tahun 2030 WHO memprediksi peningkatan penderita gagal jantung mencapai 23
juta jiwa di dunia. Gagal jantung juga menjadi masalah khas utama pada beberapa negara
industri maju dan negara berkembang seperti Indonesia.

Menurut Kompas (2010), sekitar 4,3 juta penduduk Indonesia mengalami gagal
jantung, dan 500.000 kasus baru gagal jantung telah di diagnosis tiap tahunnya. Harapan
hidup penderita gagal jantung lebih buruk dibandingkan dengan kanker apapun kecuali
kanker paru-paru dan kanker ovarium karena sampai 75% penderita gagal jantung
meninggal dalam kurun waktu 5 tahun sejak diagnosis. Sedangkan menurut profil
kesehatan Indonesia pada tahun 2005 gagal jantung merupakan urutan ke 5 penyebab
kematian terbanyak di rumah sakit seluruh Indonesia. Perubahan gaya hidup, kadar
kolesterol yang tinggi, perokok aktif dan kurangnya kesadaran berolahraga menjadi faktor
pemicu munculnya penyakit gagal jantung.

Berdasarkan hal tersebut diatas, penulis tertarik untuk membuat makalah mengenai
asuhan keperawatan pada klien dengan Congestive Heart Failure (CHF) atau gagal
jantung untuk menggali lebih dalam terkait dengan penyakitnya ataupun asuhan
keperawatannya.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mengetahui dan menggali lebih dalam tentang asuhan keperawatan gawat darurat
pada pasien dengan Congestive Heart Failure (CHF).

1
2. Tujuan Khusus
a. Menggali pengkajian keperawatan pada pasien dengan Congestive Heart Failure
(CHF)
b. Menggali diagnosa keperawatan pada pasien dengan Congestive Heart Failure
(CHF)
c. Menggali perencanaan keperawatan pada pasien dengan Congestive Heart Failure
(CHF)
d. Menggali pelaksanaan keperawatan pada pasien dengan Congestive Heart Failure
(CHF)
e. Menggali evaluasi keperawatan pada pasien dengan Congestive Heart Failure
(CHF)

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Congestive Heart Failure (CHF)

1. Pengertian
Menurut Bararah, dkk (2013) gagal jantung adalah ketidakmampuan jantung
untuk memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan
jaringan terhadap nutrien dan oksigen.
Menurut Smeltzer (2016) gagal jantung merupakan sindrom klinis yang ditandai
dengan kelebihan beban (overload) cairan dan perfusi jaringan yang buruk.
2. Klasifikasi
Menurut Bararah, dkk. (2013) berdasarkan bagian jantung yang mengalami
kegagalan pemompaan, gagal jantung terbagi atas gagal jantung kiri, gagal jantung
kanan, dan gagal jantung kongestif. Klasifikasi fungsional jantung ada 4 kelas, yaiu:
a. Kelas 1 : penderita kelainan jantung tanpa pembatasan aktivitas fisik. Aktivitas
sehari-hari tidak menyebabkan keluhan.
b. Kelas 2 : penderita dengan kelainan jantung yang mempunyai aktivitas fisik
terbatas. Tidak ada keluhan sewaktu istirahat, tetapi aktivitas sehari-hari akan
menyebabkan capek, berdebar, sesak napas.
c. Kelas 3 : penderita dengan aktivitas fisik yang sangat terbatas. Pada keadaan
istirahat tidak terdapat keluhan, tetapi aktivitas fisik ringan saja akan
menyebabkan capek, berdebar, sesak napas.
d. Penderita yang tidak mampu lagi mengadakan aktivitas fisik tanpa rasa
terganggu. Tanda-tanda dekompensasi atau angina malah muncul pada kondisi
istirahat.
Klasifikasi menurut gejala dan intensitas gejala (Morton, 2012):
a. Gagal jantung akut
Timbulnya gejala secara mendadak, biasanya selama beberapa hari atau beberapa
jam
b. Gagal jantung kronik
Perkembangan gejala selama beberapa bulan sampai beberapa tahun dan
menggambarkan keterbatasan kehidupan sehari-hari.

3
 Klasifikasi gagal jantung menurut letaknya :
a. Gagal jantung kiri merupakan kegagalan ventrikel kiri untuk mengisi atau
mengosongkan dengan benar dan dapat lebih lanjut diklasifikasikan menjadi
disfungsi sistolik dan diastolik.
b. Gagal jantung kanan merupakan kegagalan ventrikel kanan untuk memompa
secara adekuat. Penyebab gagal jantung kanan yang paling sering terjadi adalah
gagal jantung kiri, tetapi gagal jantung kanan dapat terjadi dengan adanya
ventrikel kiri benar-benar normal dan tidak menyebabkan gagal jantung kiri. GJ
kann dapat juga disebabkan oleh penyakit paru dan hipertensi arteri pulmonary
primer.
3. Etiologi
Menurut Bararah, dkk. (2013) penyebab gagal jantung kongestif dapat
dibedakan menjadi 2 yaitu:
a. Intrinsik:
1) Kardiomiopati.
2) Infark miokard.
3) Miokarditis.
4) Penyakit jantung iskemik.
5) Defek jantung bawaan.
6) Perikarditis/temponade jantung.
b. Sekunder:
1) Emboli paru.
2) Anemia.
3) Tirotoksikosis.
4) Hipertensi sistemik.
5) Kelebihan volume darah.
6) Asidosis metabolik.
7) Keracunan obat.
8) Aritmia jantung
4. Patofisiologi
Setiap hambatan pada aliran darah (forward flow) dalam sirkulasi akan
menimbulkan bendungan pada arah berlawanan dengan aliran (backward congestion).
Hambatan pengaliran (forward failure) akan menimbulkan adanya gejala backward

4
failure dalam sistem srikulasi aliran darah. Mekanisme kompensasi jantung pada
kegagalan jantung adalah upaya tubuh untuk mempertahankan peredaran darah dalam
memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan. Mekanisme kompensasi yang terjadi
pada gagal jantung ialah: dilatasi ventrikel, hipertrofi ventrikel, kenaikan rangsang
simpatis berupa takikardi dan vasokonstriksi perifer, peninggian kadar katekolamin
plasma, retensi garam dan cairan badan dan peningkatan ekstraksi oksigen oleh
jaringan. Bila jantung bagian kanan dan bagian kiri bersama-sama dalam keadaan
gagal akibat gangguan aliran darah dan adanya bendungan, maka akan tampak tanda
dan gejala gagal jantung pada sirkulasi sistemik dan sirkulasi paru. Keadaan ini
disebut gagal jantung kongestif (CHF).
Jika terjadi gagal jantung, tubuh mengalami beberapa adaptasi baik pada jantung
dan secara sistemik. Jika stroke volume kedua ventrikel berkurang oleh karena
penekanan kontraktilitas atau afterload yang sangat meningkat, maka volume dan
tekanan pada akhir diastolik dalam kedua ruang jantung akan meningkat. Ini akan
meningkatkan panjang serabut miokardium akhir diastolik, menimbulkan waktu
sistolik menjadi singkat. Jika kondisi ini berlangsung lama, terjadi dilatasi ventrikel.
Output kardiak pada saat istirahat masih bisa baik tapi, tapi peningkatan tekanan
diastolik yang berlngsung lama/kronik akan dijalarkan ke kedua atriumdan sirkulasi
pulmoner dan sirkulasi sistemik. Akhirnya tekanan kapiler akan meningkat yang akan
menyebabkan transudasi cairan dan timbul edema paru atau edema sistemik.
Penurunan output kardiak, terutama jika berkaitan dengan penurunan tekanan arterial
atau penurunan perfusi ginjal, akan mengaktivasikan beberapa sistem saraf dan
humoral.
Peningkatan aktivitas sistem saraf simpatis akan memacu kontraksi miokardium,
frekuensi denyut jantung dan vena; perubahan yang terakhir ini akan meningkatkan
volume darah sentral yang selanjutnya meningkatkan preload.

5
 5. Pathways
Gangguan aliran darah Aterosklerosis Faktor sistemik Penyakit jantung
ke jantung koroner (hipotensi, anemia)

Disfungsi miokardium Beban volume Pasukan O2 ke jantung

berlebih

Gagal jantung

Gagal pompa ventrikel kiri Gagal pompa ventrikel kanan

Forward failure Tekanan diastolik

Suplai darah jaringan Bendungan atrium kanan

Kontraktilitas Metabolisme anaerob Hepar

jantung
ATP Hepatomegali
Penurunan curah jantung
Fatigue Mendesak diafragma Nyeri akut

Intoleran aktivitas Sesak nafas

Ketidakefektifan pola nafas

(Nurarif & Kusuma, 2015)

6
6. Manifestasi Klinis
Menurut Brunner dan Suddarth (2016) tanda dan gejala gagal jantung dapat
dihubungkan dengan ventrikel yang mengalami gangguan. Gagal jantung kiri
memiliki manifestasi klinis yang berbeda dari gagal jantung kanan. Pada gagal
jantung kronik, pasien bisa menunjukkan tanda dan gejala dari kedua tipe gagal
jantung tersebut:
a. Gagal jantung kiri
1) Kongesti pulmonal: disspnea, batuk, krekels paru, kadar saturasi oksigen yang

rendah, adanya bunyi jantung tambahan bunyi jantung atau “gallop

ventrikel” bisa dideteksi melalui auskultasi.

2) Dispnea saat beraktivitas (DOE), ortopnea, dispnea nokturnal paroksimal
(PND).
3) Batuk kering dan tidak berdahak di awal, lama kelamaan dapat berubah
menjadi batuk berdahak.
4) Sputum berbusa, banyak, dan berwarna pink (berdarah).
5) Krekels pda kedua basal paru dan dapat berkembang menjadi krekels di
seluruh area paru.
6) Perfusi jaringan yang tidak memadai.
7) Oliguria dan nokturia.
8) Dengan berkembangnya gagal jantung akan timbul gejala-gejala seperti;
gangguan pencernaan, pusing, sakit kepala, konfusi, gelisah, ansietas; kulit
pucat atau dingin dan lembap.
9) Takikardi, lemah, pulsasi lemah; keletian.
b. Gagal jantung kanan
1) Kongesti pada jaringan viseral dan perifer
2) Edema ekstremitas bawah (edema dependen), hepatomegali, asites (akumulasi
cairan pada rongga peritoneum), kehilangan nafsu makan, mual, kelemahan,
dan peningkatan berat badan akibat penumpukan cairan.
7. Pemeriksaan Diagnostik
Menurut Doenges (2010) pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk
menegakkan diagnosa CHF yaitu:

7
 a. Elektro kardiogram (EKG)
Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia, disritmia,
takikardi, fibrilasi atrial
b. Scan jantung
Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan pergerakan dinding.
c. Sonogram (echocardiogram, echokardiogram doppler)
Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam fungsi/struktur
katub atau area penurunan kontraktilitas ventricular.
d. Kateterisasi jantung
Tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu membedakan gagal jantung
kanan dan gagal jantung kiri dan stenosis katub atau insufisiensi.
e. Rongent Dada
Dapat menunjukan pembesaran jantung, bayangan mencerminkan dilatasi atau
hipertrofi bilik atau perubahan dalam pembuluh darah abnormal 6. Elektrolit
Mungkin berubah karena perpindahan cairan/penurunan fungsi ginjal, terapi
diuretic
f. Oksimetri Nadi
Saturasi oksigen mungkin rendah terutama jika gagal jantung kongestif akut
menjadi kronis.
g. Analisa Gas Darah (AGD)
Gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis respiratori ringan (dini) atau
hipoksemia dengan peningkatan PCO2 (akhir)
h. Pemeriksaan Tiroid
Peningkatan aktivitas tiroid menunjukkan hiperaktivitas tiroid sebagai pre
pencetus gagal jantung kongestif
8. Komplikasi
Menurut Bararah (2013) komplikasi dapat berupa:
a. Kerusakan atau kegagalan ginjal.
Gagal jantung dapat mengurangi aliran darah ke ginjal, yang akhirnya dapat
menyebabkan gagal ginjal jika tidak di tangani. Kerusakan ginjal dari gagal
jantung dapat membutuhkan dialisis untuk pengobatan.

8
 b. Masalah katup jantung.
Gagal jantung menyebabkan penumpukan cairan sehingga dapat terjadi kerusakan
pada katup jantung.
c. Kerusakan hati.
Gagal jantung dapat menyebabkan penumpukan cairan yang menempatkan terlalu
banyak tekanan pada hati. Cairan ini dapat menyebabkan jaringan parut yang
mengakibatkan hati tidak dapat berfungsi dengan baik.
d. Serangan jantung dan stroke.
Karena aliran darah melalui jantung lebih lambat pada gagal jantung daripada di
jantung yang normal, maka semakin besar kemungkinan anda akan
mengembangkan pembekuan darah, yang dapat meningkatkan resiko terkena
serangan jantung atau stroke.
9. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan gagal jantung dibagi atas:
a. Terapi Non Farmakologi
Menurut Bararah, dkk (2013) Pengobatan dilakukan agar penderita merasa
lebih nyaman dalam melakukan berbagai aktivitas fisik, dan bisa memperbaiki
kualitas hidup serta meningkatkan harapan hidupnya. Pendekatannya dilakukan
melalui 3 segi, yaitu:
1) Mengobati penyakit peyebab gagal jantung.
a) Pembedahan bisa dilakukan untuk:
(1) Memperbaiki penyempitan atau kebocoran pada katup jantung.
(2) Memperbaiki hubungan abnormal diantara ruang0ruang jantung.
(3) Memperbaiki penyumbatan arteri koroner yang kesemuanya bisa
menyebabkan gagal jantung.
b) Pemberian antibiotik untuk mengatasi infeksi.
c) Kombinasi obat-obatan, pembedahan dan terapi penyinaran terhadap
kelenjar tiroid yang terlalu aktif.
d) Pemberian obat anti-hipertensi.
2) Menghilangkan faktor yang memperburuk gagal jantung.
Menghilangkan aktivitas fisik yang berlebihan merupakan tindakan awal yang
sederhana namun sangat tepat dalam penanganan gagal jantung. Dianjurkan

9
 untuk berheti merokok, melakukan perubahan pola makan, berhenti minum
alkohol atau melakukan olahraga ringan secra teraturuntuk memperbaiki
kondisi tubuh secara keseluruhan.
3) Mengobati gagal jantung.
Prinsipnya adalah pencegahan dan pengobatan dini terhadap penyebabnya.
Pengobatan tahap ini adalah secara medis dan dilakukan oleh dokter.
b. Terapi farmakologi
Menurut Bararah, dkk (2013) terapi farmakologi gagal jantung kongestif antara
lain:
1) Glikosida jantung
Digitalis, meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung dan memperlambat
frekuensi jantung. Efek yang dihasilkan: peningkatan curah jantung,
penurunan tekanan vena dan volume darah dan peningkatan diuresisi dan
mengurangi edema.
2) Terapi diuretik
Diberikan untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui ginjal. Penggunaan
harus hati-hati karena efek samping hiponatremia dan hipokalemia.
3) Terapi vasodilator
Obat-obat vasoaktif digunakan untuk mengurangi impedansi tekanan terhadap
penyemburan darah oleh ventrikel. Obat ini memperbaiki pengosongan
ventrikel dan peningkatan kapasitas vena sehingga tekanan pengisian ventrikel
kiri dapat diturunkan.
4) Diet
Pembatasan natrium untuk mencegah, mengontrol, atau menghilangkan
edema.
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
1) Airway : batuk dengan atau tanpa sputum, penggunaan bantuan otot
pernafasan, oksigen, dll
2) Breathing : Dispnea saat aktifitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa
bantal

10
 3) Circulation : Riwayat HT IM akut, GJK sebelumnya, penyakit katub jantung,
anemia, syok dll. Tekanan darah, nadi, frekuensi jantung, irama jantung, nadi
apical, bunyi jantung S3, gallop, nadi perifer berkurang, perubahan dalam
denyutan nadi juguralis, warna kulit, kebiruan punggung, kuku pucat atau
sianosis, hepar ada pembesaran, bunyi nafas krakles atau ronchi, oedema
b. Pengkajian Sekunder
1) Aktifitas/istirahat
Keletihan, insomnia, nyeri dada dengan aktifitas, gelisah, dispnea saat istirahat
atau aktifitas, perubahan status mental, tanda vital berubah saat beraktifitas.
2) Integritas ego : Ansietas, stress, marah, takut dan mudah tersinggung
3) Eliminasi
Gejala penurunan berkemih, urin berwarna pekat, berkemih pada malam hari,
diare / konstipasi
4) Makanana/cairan
Kehilangan nafsu makan, mual, muntah, penambahan BB signifikan.
Pembengkakan ekstremitas bawah, diit tinggi garam penggunaan diuretic
distensi abdomen, oedema umum, dll.
5) Hygiene : Keletihan selama aktifitas perawatan diri, penampilan kurang.
6) Neurosensori
Kelemahan, pusing, lethargi, perubahan perilaku dan mudah tersinggung.
7) Nyeri/kenyamanan
Nyeri dada akut-kronik, nyeri abdomen, sakit pada otot, gelisah
8) Interaksi sosial : penurunan aktifitas yang biasa dilakukan
2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan perubahan kontraktilitas (00032)
b. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas (00029)
c. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis (00146)
d. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen (00092)
3. Perencanaan Keperawatan
a. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan perubahan kontraktilitas (00032)
NOC: Pola nafas kembali efektif
Kriteria Hasil:

11
 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 1 jam, klien akan
menunjukkan:
a) RR dalam batas normal (18-20 x/menit)
b) Saturasi oksigen baik
c) Melaporkan sesak nafas berkurang

Intervensi Rasional
Observasi tanda-tanda vital Untuk mengetahui keadaan umum
klien

Pantau tingkat, irama, suara serta pola Mengetahui apakah ada masalah pada
pernapasan pernapasan klien

Posisikan klien dengan posisi Memaksimalkan ventilasi klien

semifowler
Meningkatkan ekspansi paru klien
Ajarkan klien teknik nafas dalam
Memaksimalkan pernafasan klien dan
Kolaborasi dalam pemberian terapi menurunkan sesak nafas klien
oksigen pada klien

b. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas (00029)

NOC: Curah jantung meningkat
Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 1 jam, klien akan
menunjukkan:
a. Tanda-tanda vital dalam batas yang dapat diterima
b. Melaporkan penurunan episode dispnea, angina,

12
 Intervensi Rasional
Observasi tanda-tanda vital Untuk mengetahui keadaan umum
klien

Pantau seri EKG dan perubahan foto Depresi segmen ST dan datarnya
dada gelombang T dapat terjadi karena
peningkatan kebutuhan oksigen
miokard, meskipun tak ada penyakit
arteri koroner. Foto dada dapat
menunjukan pembesaran jantung

Pertahankan posisi tirah baring pada Dengan tirah baring diharapkan

posisi yang nyaman selama episode ekspansi dada klien lebih maksimal
akut
Meningkatnya stress dapat
Anjurkan untuk menurunkan stress mempengaruhi kerja jantung

Meningkatkn sediaan oksigen untuk

Kolaborasikan pemberian oksigen dan kebutuhan miokard untuk melawan
obat sesuai indikasi (diuretic, efek hipoksia/iskemia. Banyak obat
vasodilator, antikoagulan) dapat digunakan untuk meningkatkan
volume sekuncup, memperbaiki
kontraktilitas dan menurunkan
kongesti.

c. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis (00146)

NOC: Nyeri akut terkontrol
Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 1 jam, klien akan
menunjukkan:
a. Nyeri berkurang
13
 b. Klien merasa nyaman
c. Klien mampu melakukan manajemen nyeri non farmakologi
Intervensi Rasional
Observasi tanda-tanda vital Untuk mengetahui keadaan umum
klien
Kaji karakteristik nyeri Mengetahui persepsi nyeri yang
dirasakan klien
Observasi reaksi non verbal dari Reaksi non verbal klien dapat
ketidaknyamanan mengetahui sejauh mana nyeri yang
dirasakan
Beri posisi yang nyaman Posisi yang nyaman dapat membuat
klien rileks
Ajarkan klien teknik relaksasi nafas Relaksasi nafas dalam dapat membuat
dalam klien rileks dan nyeri berkurang
Kolaborasi dalam pemberian analgetik Pemberian analgetik dapat mengurangi
nyeri yang dirasakan klien

d. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan

kebutuhan oksigen (00092)
NOC: Klien dapat mentoleransi aktivitasnya
Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 1 jam, klien akan
menunjukkan:
1) Menurunnya kelemahan atau kelelahan
2) Klien mampu melakukan aktivitas yang dapat ditoleransi tubuhnya secara
mandiri

14
Intervensi Rasional
Monitor tanda-tanda vital Mengetahui keadaan umum klien
Bantu klien untuk mengidentifikasi Mengetahui tingkat aktivitas yang
aktivitas yang mampu dilakukan. mampu dilakukan klien
Bantu untuk mendapatkan alat bantuan Alat bantu dapat membantu aktivitas
aktivitas seperti kursi roda, krek. klien
Bantu pasien dan keluarga untuk Kekurangan aktivitas klien dapat
mengidentivikasi kekurangan dalam menjadi data untuk menentukan
beraktivitas intervensi yang tepat
Kolaborasikan dengan tenaga medik Terapi yang tepat dapat meningkatkan
dalam merencanakan program terapi kondisi klien
yang tepat.

15
BAB III
LAPORAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk : 05 April 2022
Jam Masuk : 22.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 05 April 2022
Jam Pengkajian : 22.00 WIB
No. RM : 247957
Diagnosa Medis : Congestive Heart Failure (CHF)

1. Identitas Klien
a. Inisial Klien : Ny. A
b. Usia : 69 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : IRT
f. Pendidikan : SMP
g. Status Perkawinan: Kawin
h. Alamat : Sungai Batang

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : Sesak Nafas, dada terasa berat, retraksi dinding dada
b. Riwayat Kesehatan Sekarang :
c. Klien datang ke ICU RSUD Lubuk Basung pada tanggal 05 April 2022 pukul
20.00 WIB dengan keluhan sesak nafas, dada terasa berat, retraksi dinding dada.
Keluarga mengatakan klien merasa sesak nafas dan mudah kelelahan saat berjalan
sedikit jauh atau beraktivitas sedikit berat. Klien tidak merasa sesak saat duduk.
Klien tampak sesak nafas, pernafasannya dangkal dan cepat, klien juga tampak
lemah. Klien juga merasakan nyeri di dada sebelah kiri yang menjalar sampai ke
bahu, nyeri seperti ditempa beban berat, skala 6, hilang-timbul saat kelelahan atau
saat kaget. Klien tampak meringis dan memegangi dada kirinya ketika nyeri
muncul.

16
 d. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien tidak memiliki riwayat asma, diabetes mellitus atau penyakit lain. Klien
juga tidak memiliki riwayat alergi makanan, atau hal-hal tertentu.
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga klien tidak ada yang memiliki penyakit yang sama seperti klien.
Keluarga klien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit menular ataupun
keturunan.

Tgl./ Pengkajian Diagnosa

Jam Keperawatan
05 April CIRCULATION (Sirkulasi)
2019 Nadi : 105x/menit
22.00 Irama : Teratur
Denyut : Sedang
Tekanan Darah : 150/100 mmHg
Ekstremitas : Dingin
Penurunan
Warna kulit
curah jantung
( ) Sianosis
berhubungan
( v ) Pucat
dengan
( ) Kemerahan
perubahan
Pengisian kapiler : 3 detik
kontraktilitas
Edema : Ya
(00029)
Jika ya
( ) Muka
( ) Tangan
( v ) Tungkai atas derajat +1
( ) Anasarka

05 April DISABILITY (Status Neurologi) Nyeri akut

2019 Keadaan umum pasien: Lemah berhubungan
22.00 Kesadaran: Compos mentis dengan agens
Nilai GCS (Glasgow Comma Scale) cedera biologis

17
 E: 4, M: 6, V:5
Total: 15
Persepsi Nyeri:
P (Paliatif): Saat kelelahan atau kaget
Q (Quality): Seperti tertimpa beban berat
R (Regio): Dada kiri
S (Skala): 6 (00146)

T (Time): Hilang-timbul

05 April EXPOSURE (Membuka Pakaian Pasien)

2019 ( ) Laserasi
22.00 ( ) Kontusio
( ) Abrasi -
( v ) Swelling
( ) Deformitas

05 April ELIMINASI CAIRAN -

2019 BAK: 8x/hari
22.00 Jumlah: Sedang
Warna:
( v ) Kuning jernih
( ) Kuning kental
( ) Merah
( ) Putih
Rasa sakit: Tidak
BAB: 1x/hari
Diare:
( ) Ya ( v ) Tidak
( ) Berdarah ( ) Berlendir

18
 ( ) Cair
Abdomen:
( ) Elastis
( v ) Kembung
( ) Lembek
( ) Asites
Turgor: Elastis
Mukosa: Basah
Kulit: Lembab
Suhu: 36 ºC

05 April PENCERNAAN
2019 Lidah kotor: ( ) Ya ( v ) Tidak
22.00 Nyeri:
( ) Ya ( ) Ulu hati
( ) Kuadran kanan
( ) Menyebar
( v ) Tidak

05 April INTEGUMEN (Kulit)

2019 Terdapat luka: Tidak
-
22.00 Perdarahan : Tidak

05 April STATUS NEUROLOGI -

2019 Tingkat kesadaran
22.00 ( v ) Kompos mentis
( ) Somnolen
( ) Supor Coma
( ) Apatis
( ) Koma
Pupil
( v ) Isokor

19
 ( ) Unisokor
( ) Midriasis

05 April E: 4, M: 6, V: 5
2019 Terjadi:
22.00 ( ) Kejang
( ) Pelo
( ) Kelumpuhan
( ) Mulut mencong
( ) Afasia
( ) Disatria
Nilai Kekuatan Otot
Kanan
5 5 Kiri

5 5
Refleks:
Babinski (+)
Patella (+)
Bisep/Trisep (+)

3. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium: Darah lengkap
b. Pemeriksaan elektrokardiogram: tampak RBBB (Right Bundle Branch Block)
c. Pemeriksaan radiologi: thoraks, tampak kardiomegali
4. Terapi
a. Infus Ringer Laktat (RL) 12 jam/kolf
b. O2 NRM 10 liter per menit
c. Syiringpump Lasix 5 amp dalam NaCl 0,9 %  1,5 cc/jam
d. Syiringpump Miloz 15 mg + fentanyl 200 mcg dalam NaCl 0,9 %  5 cc/jam
e. Injeksi cefoperazone 1 gr / 12 jam
f. Injeksi ondansentron 3x1
g. Injeksi Ranitidine 2x1
h. Infus levofloxacim 1x500mg
20
 i. Nebu combivent + pulmicort + NAC / 8 jam
j. Sukralfat syrup 3x1 cth
k. PCT 2X 750mg
l. Laxadine syrup 3x2 cth
m. Candesartan 1x4mg
n. OMZ 2x1

B. ANALISA DATA
Nama Klien : Ny. A No. CM : 247957
Usia : 69 tahun Diagnosa Medik : CHF

Tgl./Jam Data Fokus Etiologi Problem

05 April Data Subjektif: Keletihan otot-otot Ketidakefektifan
2022 Klien mengatakan klien merasa pernapasan pola nafas (00032)
22.00 sesak dan mudah kelelahan
saat berjalan sedikit jauh atau
beraktivitas sedikit berat

Data Objektif:
1. Klien tampak sesak nafas,
pernapasannya dangkal dan
cepat
2. Tanda-tanda vital:
TD: 150/100 mmHg
Nadi: 105x/menit
RR: 23x/menit
SpO2: 97%
Suhu: 36 ºC

05 April Data Subjektif: Perubahan Penurunan curah

2022 1. Klien mengatakan klien kontraktilitas jantung (00029)
22.00 merasa sesak dan mudah
kelelahan saat berjalan
21
 sedikit jauh atau
beraktivitas sedikit berat
2. Klien mengatakan klien
pernah rawat jalan dengan
diagnosa pembengkakan
pada jantung dan memiliki
riwayat hipertensi

Data Objektif:
1. Klien tampak lemas dan
pucat
2. Tampak edema pada
tungkai atas klien dengan
derajat +1
3. Pengisian kapiler klien 3
detik dan ekstremitas klien
dingin

05 April Data Subjektif: Agens cedera Nyeri akut

2022 P (Paliatif): Saat kelelahan atau biologis (00132)
22.00 kaget
Q (Quality): Seperti tertimpa
beban berat
R (Regio): Dada kiri
S (Skala): 6
T (Time): Hilang-timbul

Data Objektif:
Klien tampak meringis dan
memegangi dada kirinya ketika
nyeri muncul.

22
C. PRIORITAS MASALAH
Nama Klien : Ny. A No. CM : 247957
Usia : 42 tahun Diagnosa Medik : CHF

Diagnosa Keperawatan Prioritas Rasional

Berdasarkan prinsip
kegawatdaruratan,
Ketidakefektifan pola
pernapasan merupakan hal
nafas berhubungan dengan
I paling prioritas dan paling
keletihan otot-otot
mengancam jiwa klien jika
pernapasan (00032)
terlambat ditangani.

Masalah penurunan curah

jantung juga termasuk
masalah yang vital dan
Penurunan curah jantung prioritas dalam hal
berhubungan dengan kegawatdaruratan, karena
II
perubahan kontraktilitas berhubnngan dengan system
(00029) sirkulasi tubuh manusia
yang vital dan akan fatal
jika tidak ditangani segera.

Nyeri akut pada klien juga

tidak kalah penting dari
kedua masalah diatas.
Nyeri akut berhubungan
Namun nyeri klien akan
dengan agens cedera III
teratasi apabila masalah
biologis (00146)
pada jantung klien ditangani
terlebih dahulu.

23
D. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. S No. CM : 247957
Usia : 42 tahun Diagnosa Medik : CHF

4. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot-otot pernapasan

(00032)

NOC: Pola nafas kembali efektif

Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 1 jam, klien akan menunjukkan:
a. RR dalam batas normal (18-20 x/menit)
b. Saturasi oksigen baik
c. Melaporkan sesak nafas berkurang

Intervensi Rasional
Observasi tanda-tanda vital Untuk mengetahui keadaan umum klien

Pantau tingkat, irama, suara serta pola Mengetahui apakah ada masalah pada
pernapasan pernapasan klien

Posisikan klien dengan posisi semifowler Memaksimalkan ventilasi klien

Ajarkan klien teknik nafas dalam Meningkatkan ekspansi paru klien

Kolaborasi dalam pemberian terapi Memaksimalkan pernafasan klien dan

oksigen pada klien menurunkan sesak nafas klien

5. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas (00029)

NOC: Curah jantung meningkat

24
 Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 1 jam, klien akan menunjukkan:
a. Tanda-tanda vital dalam batas yang dapat diterima
b. Melaporkan penurunan episode dispnea, angina,

Intervensi Rasional
Observasi tanda-tanda vital Untuk mengetahui keadaan umum klien
Pantau seri EKG dan perubahan foto Depresi segmen ST dan datarnya
dada gelombang T dapat terjadi karena
peningkatan kebutuhan oksigen
miokard, meskipun tak ada penyakit
arteri koroner. Foto dada dapat
menunjukan pembesaran jantung
Pertahankan posisi tirah baring pada Dengan tirah baring diharapkan ekspansi
posisi yang nyaman selama episode akut dada klien lebih maksimal
Anjurkan untuk menurunkan stress Meningkatnya stress dapat
mempengaruhi kerja jantung
Kolaborasikan pemberian oksigen dan Meningkatkn sediaan oksigen untuk
obat sesuai indikasi (diuretic, vasodilator, kebutuhan miokard untuk melawan efek
antikoagulan) hipoksia/iskemia. Banyak obat dapat
digunakan untuk meningkatkan volume
sekuncup, memperbaiki kontraktilitas
dan menurunkan kongesti.

6. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis (00146)

NOC: Nyeri akut terkontrol
Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 1 jam, klien akan menunjukkan:
a. Nyeri berkurang
b. Klien merasa nyaman
c. Klien mampu melakukan manajemen nyeri non farmakologi

25
 Intervensi Rasional
Observasi tanda-tanda vital Untuk mengetahui keadaan umum klien
Kaji karakteristik nyeri Mengetahui persepsi nyeri yang
dirasakan klien
Observasi reaksi non verbal dari Reaksi non verbal klien dapat
ketidaknyamanan mengetahui sejauh mana nyeri yang
dirasakan
Beri posisi yang nyaman Posisi yang nyaman dapat membuat
klien rileks
Ajarkan klien teknik relaksasi nafas Relaksasi nafas dalam dapat membuat
dalam klien rileks dan nyeri berkurang
Kolaborasi dalam pemberian analgetik Pemberian analgetik dapat mengurangi
nyeri yang dirasakan klien

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. A MR : 247957
Usia : 42 tahun Diagnosa Medik : CHF

No.
Tgl./Jam Implementasi Evaluasi
Dx.
05 April 1,2,3 Mengukur tanda-tanda vital S: Klien bersedia untuk
2022 diperiksa TTV nya
22.00 O:
Hasil pemeriksaan TTV:
TD: 150/100 mmHg
Nadi: 105x/menit
RR: 23x/menit
SpO2: 97%
Suhu: 36 ºC

22.00 1 Memantau tingkat, irama, S: Klien mengatakan klien

suara, serta pola merasa sesak nafas saat ini,
26
 pernapasan klien dan saat berjalan sedikit jauh
atau bernafas sedikit berat
O: Klien tampak sesak nafas,
pernapasannya dangkal dan
cepat
Memposisikan klien S: Klien mengatakan
1,2,3 dengan nyaman (posisi posisinya sudah tepat dan
semifowler) klien merasa nyaman
O: Klien tampak nyaman
dengan posisi setengah
23.00 duduknya
Memasang NRM dan S: Klien mengatakan sudah
1,2 memberikan terapi oksigen merasakan hembusan angin
10 per menit dari selang oksigen dan
merasa nyaman bernafas
O: Klien tampak lebih stabil
nafasnya dan tampak nyaman.
22.00 Mengkaji karakteristik S: Klien mengatakan nyeri
3 nyeri klien serta pada dadanya sebelah kiri
mengobservasi reaksi non yang menjalar sampai ke
verbal dari bahu, nyeri hilang-timbul saat
ketidaknyamanan klien kaget atau kelelahan
seperti tertimpa beban berat
22.00 dengan skala 6
O: Klien tampak meringis dan
memegangi dada kirinya saat
nyeri muncul

Mengajarkan teknik S: Klien mengatakan lebih

1,3 relaksasi nafas dalam merasa rileks setelah
dilakukan relaksasi nafas
dalam, klien dapat mengatur
nafasnya sekaligus
27
22.15 2 mengontrol nyeri dadanya
O: Klien tampak lebih rileks
dan klien mampu
mempraktekkan sendiri
relaksasi nafas dalam

S: Klien mengatakan akan

Menganjurkan klien untuk berusaha untuk lebih rileks
22.30 2 menurunkan stress dan santai dalam memikirkan
sesuatu, demi kesehatan
jantungnya
O: Klien kooperatif terhadap
apa yang dianjurkan

S: Klien mengatakan klien

Melakukan pemeriksaan bersedia untuk dilakukan
22.30 1,2,3 EKG pada klien pemeriksaan
Memasang infus pada klien O: Hasil pemeriksaan: RBBB
dengan memberikan cairan (Right Bundle Branch Block)
intravena Ringer Laktat S: Klien mengatakan klien
(RL) 12 jam / kolf bersedia dipasang infuse

O: Infus dan cairan intravena

Memberikan Injeksi masuk dengan lancar, tidak
23.00 3 cefoperazone, Injeksi ada pembengkakan disekitar
ondansentron, Injeksi area pemasangan infuse
Ranitidine, Infus
levofloxacim 1x500mg, S: Klien mengatakan klien
Nebu combivent + bersedia diberi obat
pulmicort + NAC, O: Injeksi masuk dengan
Sukralfat syrup 3x1 cth, lancer, tidak ada reaksi alergi
PCT 2X 750mg, Laxadine pada klien
syrup 3x2 cth, Candesartan
28
 1x4mg, OMZ 2x1.

F. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. A MR : 247957
Usia : 69 tahun Diagnosa Medik : CHF

Tgl./Jam Diagnosa Evaluasi

Keperawatan
05 April Ketidakefektifan S: Klien mengatakan sesak nafasnya sudah
2022 pola nafas berkurang, tidak sesesak saat datang ke IGD,
22.00 berhubungan klien mampu melakukan teknik nafas dalam
dengan keletihan dan bisa mengatur napasnya dan klien merasa
otot-otot nyaman dengan posisi setengah duduk.
pernapasan O: Klien tampak lebih nyaman, nafasnya
(00032) tampak lebih stabil dan pernapasannya sudah
lebih nyaman. Klien tidak tampak terlalu sesak
nafas seperti pertama datang ke IGD.
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah: 140/90 mmHg
Nadi: 95x/menit
RR: 21x/menit
SpO2: 98%
Suhu: 36,2 ºC
A: Masalah ketidakefektifan pola nafas
teratasi
P: Pertahankan intervensi:
1. Pantau tingkat, irama, suara, serta pola
pernapasan
2. Posisikan klien semifowler
3. Kolaborasi dalam pemberian terapi

29
 oksigen

Penurunan curah S: Klien mengatakan klien sudah berkurang

jantung sesak nafasnya, nyeri dada juga sudah
berhubungan berkurang, tidak sesesak dan senyeri saat
dengan perubahan datang ke IGD.
kontraktilitas O: Klien tampak lebih nyaman, nafasnya
(00029) tampak lebih stabil dan tidak tampak terlalu
sesak nafas. Namun masih terdapat edema,
klien masih tampak lemas, dan pengisian
kapiler masih 3 detik.
A: Masalah penurunan curah jantung belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
1. Pantau seri EKG dan perubahan foto
dada
2. Pertahankan posisi semifowler
3. Kolaborasi dalam pemberian oksigen
dan obat sesuai indikasi (diuertik,
vasodilator, antikoagulan)

Nyeri akut S: klien mengatakan nyeri dadanya sudah

berhubungan berkurang menjadi skala 1, klien sudah bisa
dengan agens melakukan relaksasi nafas dalam dan sudah
cedera biologis bisa mengontrol nyerinya
(00146) O: Klien sudah tampak lebih nyaman dan
rileks, ekspresi wajah klien tidak
menunjukkan nyeri, dan klien dapat
melakukan teknik relaksasi nafas dalam.
A: Masalah nyeri akut teratasi
P: Pertahankan intervensi: Anjurkan untuk
relaksasi nafas dalam ketika nyeri muncul

30
 DAFTAR PUSTAKA

Bararah, T dan Jauhar, M. 2013. Asuhan Keperawatan Panduan Lengkap Menjadi. Perawat
Profesional. Jakarta : Prestasi Pustakaraya.
Brunner & Suddarth. 2013. Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 12. Jakarta: EGC
Doenges E. Marlynn. 2010. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC
Gloria M. Bulechek, et al. 2013. Nursing Interventions Classifications (NIC),
Edisi Keenam. Missouri: Mosby Elsevier
Morhedd, dkk. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC), Edisi Kelima.
Missouri: Mosby Elsevier
NANDA. 2015. Diagnosis Keperawatan : Definisi & Klasifikasi 2015-2017. Edisi
10. Jakarta: EGC
Nurarif, A.H. & Kusuma, H. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis dan Nanda NIC-NOC, Edisi Revisi Jilid 2. Jogjakarta: MediAction
Publishing
Smeltzer, Suzanne C. 2016. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner &
Suddarth, Edisi: 12. Jakarta: EGC

31