Formulir 9: Format Penilaian Deskriptif Rancangan Aktualisasi dari Pembimbing (Coach/Mentor)

KELOMPOK -

PENJELASAN KEMAMPUAN PESERTA DALAM MEMBUAT RANCANGAN AKTUALISASI

Nama Peserta / ANGK. / NDH : MOCHAMMAD RAHMAN ARDANA, A.Md.Kep. / LXXXIII / 23

Instansi : RSUD Campurdarat Dinas Kesehatan Pemerintah Kabupaten
Tulungagung
Jabatan : Pelaksana/Terampil - Perawat
Tempat Aktualisasi : Jl. Kanigoro No.13 Campurdarat Tulungagung
(unit tempat melaksanakan aktualisasi)

Saya menilai peserta Pelatihan Dasar CPNS tersebut;

Sangat Mampu/ Mampu/ Kurang Mampu/ Tidak Mampu*

Membuat rancang aktualisasi substansi mata Pelatihan Dasar CPNS dalam menyelesaikan isu yang
telah ditetapkan, dengan penjelasan sebagai berikut :

……………………………………………………………………………………...........................................
……………………….......

……………………………………………………………………………………...........................................
……………………….......

……………………………………………………………………………………….........................................
.……………………........

………………………………………………………………………………...........................................
…………………………….......

……………………………………………………………………………………...........................................
……………………….......

……………………………………………………………………………………..........................................
………………………........

………………………………………………………………………………..........................................
……………………………........

……………………………………………………………………………….........................................
…………………………….........

……………………………………………………………………………….........................................
…………………………….........

…………………………………………………………………………………..........................................
…………………………........

………………………………………………………………………………..........................................
……………………………........

……………………………………………………………………………….........................................
…………………………….........

……………………………………………………………………………….........................................
…………………………….........

…………………………………………………………………………………..........................................
…………………………........

…………………………………………………………………………………..........................................
…………………………........

…………………………………………………………………………………..........................................
…………………………........
…………………………………………………………………………………..........................................
…………………………........

... ...................., ................................ 2022

Coach/Mentor*

………............................…….

*Coret yang tidak perlu