FORMAT PENCATATAN

Posyandu/Pos Layanan BIAN lainnya : SDN AL AZHAR PALEMBANG

Desa/kelurahan :
Tanggal 21 JULI 2022

Jenis
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama orang tua
(L/P)

a b c d e f
1 M FAREL SALEH RAZZANSYAH 4/19/2011 11 L SHANTY ANDRIANI
2 FATIH ARKAN ARPANI 5/10/2011 11 L DR SUSAN
3 M KEANU ABD. HAFIDZ 9/25/2011 11 L OMIE GUSNELLY
4 ALIF ALFADJRI 5/31/2011 11 L RIA DORAY
5 LATISHA MONICA 3/11/2011 11 P MANWAR
6 CLIANTA JIHAN GHASANY UMAR 12/17/2010 11 P DESSY
7 SAFA ALYA WARDHANA 9/29/2011 11 P PUJI RAHAYU
8 REISHA PUTRI FIZRIYAN 12/25/2010 11 P YUSRI
9 KAISAH ATHIRAH IVANI 3/11/2011 11 P DESI
10 FRACHIE PUTRIA CARASCALAO 12/15/2010 11 L KIKI
11 YASMIN MAHIRA SYARIFAH 3/8/2011 11 P NUR ARIFATUL
12 PRAJNA PARAMITHA PUTRI NEG 3/20/2011 11 L WAHYUNI
13 SHAKILLA MEISYA ADIVA 5/2/2011 11 P DIAN AYU
14 ASSYIFA KHANZA AQILAH 9/9/2011 11 P ROSITA
15 IVANNA MAYRA AGUSTIA PUTRI 4/3/2011 11 P LELLYANA
16 KARIM GINTARA LUBIS 6/22/2011 11 L DESY SAGITA
17 122
18 122
19 122
20 122
21 122
22 122
23 122
24 122
25 122
26 122
27 122
28 122
29 122
30 122
31 122
32 122
33 122
34 122
35 122
36 122
37 122
38 122
39 122
40 122
41 122
42 122
43 122
44 122
45 122
46 122
47 122
48 122
49 122
50 122
51 122
52 122
53 122
54 122
55 122
56 122
57 122
58 122
59 122
60 122
61 122
62 122
63 122
64 122
65 122
66 122
67 122
68 122
69 122
70 122
71 122
72 122
73 122
74 122
75 122
76 122
77 122
78 122
79 122
80 122
81 122
 82 122
83 122
84 122
85 122
86 122
87 122
88 122
89 122
90 122
91 122
92 122
93 122
94 122
95 122
96 122
97 122
98 122
99 122
100 122
101 122
102 122
103 122

Jumlah vaksin (vial) dan lo

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA
Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan

Usia 1 - <5 thn 0

Usia 5 - <7 thn 0
Usia 7-<12 thn 16
Usia 12 -<15 thn 0
TOTAL 16
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Nama petugas :
Puskesmas : SEKIP
Kabupaten : PALEMBANG
Campak Imunisasi Kejar
Rubela (Ya = 1, Tidak=0)
Alamat No.Hp NIK (Ya=1,
Tidak=0) OPV IPV

g h i j k l
5 ILIR, ILIR TIMUR 2 1671041904110003
BUKIT LAMA, ILIR BARAT I 1671041005110009
8 ILIR, ILIR TIMUR 3 1571022509110041
SIRING AGUNG, ILIR BARAT I 1671043105110004
AIR BATU, KEC TALANG KELAPA, KAB BANYUASIN 1607105103110001
DEMANG LEBAR DAUN, ILIR BARAT I 1671045712100002
SRI JAYA, ALANG-ALANG LEBAR 1671076909110005
20 ILIR III, ILIR TIMUR I 1671056512100001
KARYA BARU, ALANG-ALANG LEBAR 1671095103110003
KEBUN BUNGA, SUKARAMI 1671045512100003
TALANG KELAPA, ALANG-ALANG LEBAR 1671154803110002
SILABERANTI, JAKABARING 1671026003110001
DEMANG LEBAR DAUN, ILIR BARAT I 1671044205110005
20 ILIR D IV, ILI TIMUR I 1671056112180005
20 ILIR III, ILIR TIMUR I 1671054304110002
DEMANG LEBAR DAUN, ILIR BARAT I 1671092206110001
 Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

sulan pada kolom keterangan

 Ket** (bila
anak
mendapatk
an dosis
: PALEMBANG kedua/keeti
ga/keempat
munisasi Kejar OPV/Penta
Ya = 1, Tidak=0) saat BIAN,
maka tetap
DPT-HB-Hib dicatat
namun
m n
tidak
dimasukkan
sebagai
cakupan
BIAN)
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Desa/kelurahan : DUA PULUH ILIR DUA Tanggal :
Puskesmas : SEKIP Nama petugas :
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 -<15 thn
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
Posyandu/Pos (bagi 5 Prov.) Total Total
No layanan BIAN OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
lainnya Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah diimuni Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
% % % % % % % Rubella Rubella
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
sasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
Total 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0%
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Provinsi : SUMATERA SELATAN Tanggal :
Kabupaten/Kota : PALEMBANG

Puskesmas : SEKIP

Isilah Kolom yang berwarna kuning!

OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan
Posyandu/Pos
No.
Imunisasi lainnya Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial ADS 0,5 ADS 5 Safety Pen
IP IP IP IP Pelarut Dropper
diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan ML ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan