MODEL B-DPR/ DPRD PROVINS!

/
DPRD KABUPATEN/KOTA*)

SURAT PENCALONAN
ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI DAN DPRD KABUPATEN/KOTA* )
DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN . .. .. .

Partai .. .. .... .... .. .......... .. ..... ... ... ... ..... ..... .
Dalam r a n gk a penye len ggaraan Pemilu Anggota DPR / DPRD Provinsi / DPRD
Kabu paten /Kota*) Tahu n .... .... ., bersama m1 Pengurus Tingkat
Pusal/Provinsi/ Ka bupaten/Kota*) Partai ............... .. ........... yang sah berdasark an
Keputu san ....... ......... Nomor ...................... , mengajukan ba k a l calon An ggota
DPR/DPRD Provins i/OPRD Kabu paten/Kota*) ........ ........... ........... ....... .. ..... ..
dengan penjelasan se bagai berikut:
l. Pe n gajuan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provin s i/ DPRD Kabup aten / Kota*)
te rse but d ila kuka n p a d a Dae rah Pemili han scj u m lah ......... (......................... )
dacrah pemiliha n , yailu:
JML LAKI-LAK.I/ %
NAMADAERAH ALOKASI JMLBAKAL
NO PEREMPUAN KET ERWAK.ILAN
PEMILIHAN KURSI CALON p
L PEREMPUAN
1
2
dsl I
[ J u mlah Total

2. Dokumen Sura t Pe ncalonan in i dilarn pi ri dengan :

a. Daftar Bakal Calon setiap daerah pe milihan (Model B. l-DPR/ DPRD
PROVINST/ DPRD KABUPATEN/ KOTA*));
b. Surat Pemyataan Pimpinan Parla i Politik ba h wa telah melaksanakan proses
selek s i bakal calon sccara d cm okratis dan terbuka (Model B.2-DPR/ DPRD
PROVJ NSI/ DPRD KA BUPATEN/ KOTA*)); dan
c. Sclu ru h d okumcn bakal calon yang dipersyaratkan sesuo.i dengan ketentuan
perundangan yang berlaku.
Demikian surat pencalonan ini diajukan beserta lampirannya untu k
meme nuh i persyarata n p en gaj u an bakal calon sesuai ketentu an perundang-
u ndangan yang berlaku dan dibu at dalam 1 (satu) rangkap asli u n tuk dapat
d igunaka n sebagaima n a mestiny.a.
'
' Nomor Urut, Nama Partai
Polit ik serta Tanda Gambar ;
Partai Polibk :
(5 cm x 5 cm)
.. ~-1 ........... ., ........ ..... 20 18

Pengurus Tingkat Pusat/Provinsi/Kabupaten/Kota *)

Partai ............ ... .. .. .................. .. ... ... .. ......... .. .
Ketua Umum/Ke tua Sekretaris Jenderal/ Sekretaris
atau sebutan lain *) atau sebutan lain *)

( ...... ...... ....................................... ) (.............. ....... ......... ....... ................ )

Keterangan :
* ) Coret yang tidak pcrlu .
 MODEL B.1-DPR/ DPRD
PROVINSl / DPRD KABUPATEN/KOTA*)

DAFTAR BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/

DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*)
DALAM PEMILIHAN UMUM T AHUN ....... .

Dalam ra n gka penyelenggaraan Pemilu Anggota DPR/ DPRD Provinsi/ DPRD

Kabupalen/ Kota*) Tahu n .......... , bersama ini Pengurus Tingkat
Pusat/Provinsi/ Kabupale n / Ko ta*) Pa rtai.. ............. ........... .... .. .............. yang sah
berdasarkan Keputusan .. . . . . . . . . . . . . Nomor .. .. ... ........ ... ... . , m engajukan bakal ca Ion
Anggota DPR/ DPRD Provinsi / OPRD Kabupa te n / Kota*) ................................. . pada
daerah pemilihan ............... .... ..... dengan dafta r sebagai ber iku t:

Nomor Tanda
Nama Partai Politik
Partai Garn bar
Politik
I Partai Polit ik

KABUPATEN/KOTA')
NO
PAS FOTO NAMA LENGKAP J ENIS KELAMIN (UP) (TEMPAT TINGGAL SAKAL
URUT
CAL ON)

1.

,_ 0 --
2.

dst
0 -- ---
3.

Demikian daftar bakal calon ini diaju kan untuk memenu h i persyaratan
pengajuan bakal calon scsuai dcngan kctentuan perundang-undangan yang berlaku
dan dibuat 1 (satu) rangkap untuk d apat digunakan scbagaimana mestinya .

..... .... .... ...... ' ...... ..... .......... 2018

Dewan Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/Provinsi/Kabupaten/Kota *)

Partai .. ...... .... .... ........... .... ............... .... ....... ........... .

Ketua Umum/Ketua Sekretaris Jenderal/Sekretaris

atau sebutan lain *) atau sebutan lain *)

( ................. .................................. ) ( .. . ............... . ....... ................ .. . ..... . )

Keterangan :
1. Untuk masing-masing d aerah pernilihan dibual satu daftar bakal calon (Model 8.1
DPR/ DPRD PROVINSI / DPRD KABUPATEN / KOTA*)).
2 . *) Coret yang tidak perlu .
 MODEL B.2 OPR/ OPRO PROVINSI/ DPRD
KABUPATEN / KOTA*)

SURAT PERNYATAAN
SELEKSI BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD
KABUPATEN/KOTA*) SECARA DEMOKRATIS DAN TERBUKA

Yang bertanda tangan di bawah ini, Pimpinan Tin gkat

Pusat/Provinsi/ Ka bupa tcn/Kota*) Partai ............................. .. ........ :
1. Nama
J abatan : Ketua Umu m / Kctua/Sebutan La in*)
2. Nama
Jabatan : Sekrelaris J enderal/Sekretaris /Sebutan Lain*)

dengan ini menyatakan tclah mclaksanakan seleksi bakal calon anggota

DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten / Kota*) secara demokratis dan tcrbuka
sesuai AD dan ART dan/atau pcraturan internal masing-masing Partai Politik
sebagaimana terlampir.
Dem ik ian surat pernyataan in i dibuat dengan sesungguhnya sebagai bukti
pcmcn u h an persyaralan bakal co.lon Anggota DPR / DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/D PRD Kota*) sesuai ketentuan pcrundang-undangan yang berlaku
dan d ibuat dalam l (satu ) rangkap asli untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

. ... ........... , ... ....... .. ...... 20 18

Yang Menyatakan,
Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/
Provinsi/Kabupaten/Kota *I .. ......... ...... .......... .. ..
Partai ......................... ......... ............. ............ .

.........................
, ,,~
Ketua Umum/ Ketua Sekretaris Jenderal/Sekretaris
i atau sebutan lain )* atau sebutan lain )*
i
Materai J
i
'
i'

( .. .. ............. .. .... .... .................. .. .... ) ( ..... ..... ................ ... ...................... )
Keterangan :
*) Core l yang tidak perlu
 MODEL BB.1 DPRD/ DPRD
PROVINSl/ DP RD KABU PATEN/KOTA

SURAT PERNYATAAN BAKAL CALON

ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSl/DPRD KABUPATEN/KOTA*l
DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN . .. ....... .

Yang bertanda tangan d i bawah ini :

1. Nama lengkap
2. Tempat dan tanggal
lah ir/umu r . ................... ... ............. .... .......... / ..... .. .. tahun;
3. J enis Kelamin Laki-la ki / Perempuan*)
4. Agama
5. Pekerjaan
6. Alamat Lem pa l Linggal:

dengan ini menyatakan de ngan sebenarnya, bahwa saya :

I. bertaqwa kepada Tuha n Yang Maha Esa;
2. dapa t berbic ara, m e mbaca, dan menulis dalam bahasa Indonesia;
3. setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, dan Negara Kesaluan Republik Indonesia,
d an Bhinneka Tunggal Ika;
4. bersedia untuk bekerja penuh waktu apabila terpilih menjadi anggota DPR,
DPRD provinsi dan DPRD kabupaten/kota;
5. hanya d icalonkan ole h 1 (salu) Pa rlai Politi k untuk 1 (satu) lembaga
pe rwa kilan di 1 (satu) dapil;
6. bersed ia untuk tidak bcrpra ktik scbagai a kunta n pub lik, a dvokal, nolaris,
pej abal pembu at a kta tana h (PPAT) atau melakukan pekerjaan penyedia
barang da n j asa yang berhubungan den gan keuangan negara serta
pekerjaan la in yang dapat m c nimbulkan konf1ik kepentingan ;
7. bersedia untuk tidak meran gkap jabatan sebagai pejabat n egara lainnya,
d ireksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada BUMN d an/atau
BUMD ser ta badan lain yan g a n ggaran nya bersumber dari ke u angan negara;

berikan tanda cetang (VJ pada kotak yang disediakan:

mengundurkan diri d an tidak dapat ditarik kembali bagi calon yang berstatus
sebagai:
D a. Gubernur;
b. Wakil Gube rnu r ;
D
D c. Bu pa ti ;

D d. Wakil Bupati;

D e. Wa likota;

D f. Wa kil Walikota;

D g. Kepala Dcsa;

D h . perangkat desa yan g meliputi un su r staf yang m cmbantu Ke pa la Deso. dalam

penyusun an ke bijakan dan koordin asi yang diwa dahi dalam Sekretarial
Desa, dan unsur penduku n g lugas Kepa la Desa dalam pelaksanaan
kebijakan yang diwadahi dalam ben tuk pclaksana leknis dan u nsur
kewilayahan;
D i. Apa ratur Sipil Negara;
D J· Anggota Tenlara Nasional Indon esia;
D k. Anggota Kepolis ia n Negara Republik Indonesia;
D 1. dire k si, komisaris, dewa n pengawas d an/atau karyawan pa da Badan Usaha
Milik Negara, Badan Usah a Milik Daerah, atau Badan usaha Milik Desa serta
pen gu rus pada ba dan la innya yang anggurannya ber s umber dari keuan gan
negara;
mengundurkan diri dan tidak dapat ditarik kembali bagi calo n yang berstatus
D sebagai Penyele n ggara Pemi lu, Panitia Pemilu a tau Panilia Pengawas;

D mengundurkan d iri dan tidak dap at d itarik kembal i ba gi calon yang berstatus
sebagai Anggota DPR, DPRD Provinsi dan DPRD Kabupa te n /Kota yang
dicalonkan oleh partai politik yang berbeda den gan partai politik yang diwakili
pada Pemilu Terakhir.
D tidak pernah dijatuhi pidana penjara yang dian cam dengan p idana penjara 5
(lima) tah un a la u lebih be rdasarkan putusan pcngadila n yan g telah berkekuatan
h ukum tetap;
D merupa kan terpida n a k arena kealpaan ri ngan (culpa lcvis) atau alasan politik*)
yang tidak menjalani pidana dala m penjara d a n b er sedia secara terbuka dan
jujur mengemu ka kan kepada publik;
merup a kan mantan terpid ana (bukan Ma ntan Terpidana ba ndar narkoba,
D kejahatan sek sual terhadap a nak, atau korupsi) d an bersedia secara terbuka
dan j ujur mengemukakan kepada pu b lik.
Dem ikian s urat p ernya taan in i d ibu a t d en ga n se be n a rnya sebagai bukti
pc menuhan p ersyaralan b aka l calon An ggota DPR/ DP RD Provinsi/ DPRD
Kabupaten / DPRD Ka ta*) sesu ai k ete ntuan pc rundang- undangan yang be rlaku
da n d ibua t dala m 1 (satu) rangka p asli untuk dapa t d igun a ka n sebagaim ana
m estinya.
. ...... .... .. ..•. ........ .... ..... 2 0 18
Yang meny atakan

;
·······-···-······;
( .. .............. ........... ... . )

Keterangan :
*) Caret yang tidak perlu.
 MODEL BB.2 DPR/ DPRD
PROVINSl/ DPRO KABUPATEN / KOTA*)

INFORMASI BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD

KABUPATEN/DPRD KOTA*)
DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN ........... . .

Pas Foto
Be rwarna
Baka l calon
4 x6

l. Nama lengka p
2. Nomor u rut baka l calon
3. Nama Partai Politik
4. Nomor Uru t Partai Politik
5. Daerah Pemilih an
6. Nomor In duk Kepen dudu kan:
7. Tempat/tanggal lahir/Umur:
8. J cnis Kelam in Laki-laki / Perem puan *)
9. Agama
10. Alamat Tempat Tin gga l
(sesu ai KTP) RT/ sebutan lain : ....... ............ ................... .
RW /se butan lain: .................. .... .. .. ............ .
Kelurahan / Desa*) : .... ..... .. .................. .. . .
Kecamatan/ Distrik : .... .... ... ... .. .... ... .. ....... .
Kabupaten/ Ko ta : ................ ............ .... .
Provinsi .................. ..... .......... .
11. S tatus Perkawinan Kawin / pernah kawin / belum kawin *)
a . Nam a I stri/ Su ami *) : .. .... ..... ..... .. .............. .
b. Jum la h a nak ...... .. .. .. .. ... ..... ... .
12. Pendidikan Te rakhir
13. Pek erjaan
14. Status Khusus Terp idana/ Ma n tan Terpidana/ Bukan Mantan
Terpidana*)
15. Riwayat p endidikan **)
No Jenjang Pc nd idikan Nama lnstit u si Tahun Ta hun
Masuk Keluar
1
2
-
ds t
 2

16 . Kursu s/ Diklat yang pernah diikuti :

~

No Narna
Kursus/ Diklat
I Le mbaga
Pcnyclc nggara
No .
Sertifikat
Tahun
Masu k
Tahu n
Keluar
1
2
dst

17. Riwayat organisasi"**l

No Na m a Organisasi J a ba ta n Tah un Masuk Tah un Keluar
-
1
-
2
d sl
I
18. Riwayat pekerjaan ****)
.--
No Na ma Jabata n Tahu n Masuk Ta h u n Kelu ar
Peru s a h aan / Lem baga
I

1
-
2
dsl

19 . Tanda p engh a rgaan

No Narna Pe n gh aragaan Lembaga Pemberi Tah u n Masuk
Penghargaan
-
l
2
-
dst
-
20. Motivasi Pe ncaJonan : (bcrisi h a l-h a l yang melatarbela k angi calon u ntuk
m e n gaju kan d ir i sebagai bakal ca lon )
2 1. Ta rget / Sasaran (bcr isi con toh h a l-hal yang akan dikerjak a n
ketika tela h m enjadi a n ggota DPR/ DPRD
Provinsi/ DPRD Ka b /Kota )
 3

Demikian informasi ini dibuat dengan sesungguhnya sebagai bukti pemenuhan

persyaratan bakal calon Anggota DPR/ DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD
Kota*) sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya. Selanjutnya, saya m e nyatakan bersedia/tidak bersedia*)
informasi saya dipublikasikan kepada masyarakat.

..... ... ..... .. , ... ... ...... ..... . .. . .. . 20 18

····· ····· :Yang menyatakan

Materai

( ............ ........................ ....... )

Keterangan :
1. *) Coret yang tidak perlu .
2. **) Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah /perguruan tinggi dan tahun
kelulusan.
3. ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi, alamat, dan lama waktu menjadi
anggota.
4. ****) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan / nama instansi/lembaga/nama kesatuan
dalam TNI/Polri.

Ditetapkan di Jakarta
pada langgal 30 Juni 2018

KETUA KOMIS! PEMILIHAN UMUM

REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

ARIEF BUDIMAN

Salinan sesuai dengan aslinya

SEKRETARIAT JENDERAL
KOMIS! PEMILIHAN UMUM REPUBLIK INDONESIA

',