LAMPIRAN V

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PENGANTAR PERKAWINAN

Model N 1
KANTOR DESA / KELURAHAN : ...................................................
KECAMATAN : ...................................................
KABUPATEN / KOTA : ...................................................

PENGANTAR NIKAH
Nomor :..................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : .......................................................................
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .......................................................................
3. Jenis Kelamin : .......................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .......................................................................
5. Kewarganegaraan : .......................................................................
6. Agama : .......................................................................
7. Pekerjaan : .......................................................................
8. Alamat : .......................................................................
9. Pendidikan : .......................................................................
10. Status perkawinan
: .......................................................................
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
Atau beristri ke ..... : .......................................................................
b. Perempuan : Perawan, Janda : .......................................................................
11. Nama Istri / Suami terdahulu : .......................................................................
12. Nomor Telepon/HP :........................................................................

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama lengkap dan alias : ............................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ............................................................
Tempat dan tanggal lahir : ............................................................
Kewarganegaraan : ............................................................
Agama : ............................................................
Pekerjaan : ............................................................
Alamat : ............................................................
Dengan seorang wanita :
Nama lengkap dan alias : ............................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ............................................................
Tempat dan tanggal lahir : ............................................................
Kewarganegaraan : ............................................................
Agama : ............................................................
Pekerjaan : ............................................................
Alamat : ............................................................

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
...............................
Kepala Desa / Lurah

.....................................
LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N 2
Perihal : Permohonan kehendak perkawinan ................................ ...............

Kepada yth
Kepala KUA Kecamatan/PPN LN
Di Kota Kediri

Dengan hormat, kami mengajukan Permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama :
CALON SUAMI :....................................................................................
CALON ISTRI :....................................................................................
HARI/TANGGAL/JAM :....................................................................................
TEMPAT AKAD NIKAH :....................................................................................
MAHAR :....................................................................................

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat pengantar pernikahan dari Desa / Kelurahan (model N1)
2. Permohonan Kehendak Perkawinan (model N2)
3. Persetujuan calon mempelai (Model N4)
4. Surat Ijin Orang Tua (model N5) jika usia kurang dari 21 tahun
5. Surat Keterangan Kematian (model N6) Jika janda/duda Mati
6. Akte Cerai Asli (jika janda/duda Cerai)
7. Surat pernyataan/keterangan wali/nasab/hakim
8. Surat Rekomendasi Perkawinan dari KUA asal
9. Foto copy KTP (Catin, Wali, Saksi dan orang tua catin)
10. Foto copy akte kelahiran
11. Foto copy kartu keluarga
12. Pas Foto 2x3 = 4 dan 4x6 = 1 lembar berlatar belakang biru
13. File foto sesuai pas foto (CD/Flashdish)
14. Rekomendasi Camat (jika pelaksanaan nikah kurang dari 10 hari kerja)
15. Penetapan Ijin PA bila usia kurang dari 19 tahun
16. Surat ijin Kesatuan bagi Catin anggota TNI/Polri
17. Surat ijin poligami jika catin poligami
18. Surat pengantar dari Negara dan kedutaan untuk pernikahan campuran

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri di catat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wassalam,
Diterima tanggal,............................... Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri

........................................................ ..............................................

Lingkari sesuai keperluan

LAMPIRAN VII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN ISBAT

Perihal : Permohonan Pencatatan Isbat

Model N 3
Kepada yth
Kepala KUA Kecamatan/PPN LN
Di Kota Kediri

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan isbat untuk atas nama :

Suami : ..................................................................................
Istri :...................................................................................
Tanggal Penetapan :...................................................................................
Pengadilan Agama :...................................................................................

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang di perlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Putusan ISBAT
2. Foto copy KTP
3. Foto copy Kartu Keluarga
4. Paspoto 2 x 3 = 4 lembar Berlatar belakang biru
5. ..............................................................................
6. ..............................................................................
7. ..............................................................................
8. ..............................................................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
peraturan perundang-undangan.

Diterima tanggal,...................................... Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri

........................................................ ..............................................

 Catat dokumen yang di perlukan

LAMPIRAN VIII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N 4

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon Suami
1. Nama : .......................................................................
2. Bin : .......................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ......................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .......................................................................
5. Kewarganegaraan : .......................................................................
6. Agama :........................................................................
7. Pekerjaan : .......................................................................
8. Alamat : .......................................................................
9. Status : .......................................................................

B. Calon Istri
1. Nama : .......................................................................
2. Binti : .......................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ......................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .......................................................................
5. Kewarganegaraan : .......................................................................
6. Agama : .......................................................................
7. Pekerjaan : .......................................................................
8. Alamat : .......................................................................
9. Status : .......................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri,
tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

................................................
Calon Suami Calon Istri

................................................. .................................................
LAMPIRAN IX
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N 5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1. Nama lengkap dan alias : ..................................................................
2. Bin : ..................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ..................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................
5. Kewarganegaraan : ..................................................................
6. Agama : ..................................................................
7. Pekerjaan : ..................................................................
8. Alamat : ..................................................................

B. 1. Nama lengkap dan alias : ..................................................................

2. Bin : ..................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ..................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................
5. Kewarganegaraan : ..................................................................
6. Agama : ..................................................................
7. Pekerjaan : ..................................................................
8. Alamat : ..................................................................
Adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari:
1. Nama : ..................................................................
2. Bin : ..................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................
5. Kewarganegaraan : ..................................................................
6. Agama : ..................................................................
7. Pekerjaan : ..................................................................
8. Alamat : ..................................................................

Memberikan izin anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :

1. Nama : ..................................................................
2. Bin : ..................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................
5. Kewarganegaraan : ..................................................................
6. Agama : ..................................................................
7. Pekerjaan : ..................................................................
8. Alamat : ..................................................................

Demikian surat izin dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.

......................................................
Ayah/Wali/Pengampu Ibu/Wali/Pengampu

................................................ .................................................
.
LAMPIRAN X
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Model N 6

KANTOR DESA / KELURAHAN : .........................................................

KECAMATAN : .........................................................
KABUPATEN / KOTA : .........................................................

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : ...........................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A. 1. Nama lengkap dan alias : ............................................................
2. Bin / Binti : ............................................................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ............................................................
4. Kewarganegaraan : ............................................................
5. Agama : ............................................................
6. Pekerjaan : ............................................................
7. Alamat : ............................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal : ............................................................

Di : ............................................................

Yang bersangkutan adalah suami / istri*) dari :

B. 1. Nama lengkap dan alias : ............................................................
2. Bin / Binti : ............................................................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ............................................................
4. Kewarganegaraan : ............................................................
5. Agama : ............................................................
6. Pekerjaan : ............................................................
7. Alamat : ............................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

....................... .....................
Kepala Desa / Lurah

.....................................
*) coret yang tidak perlu
*)nama lengkap
 FOTO COPY KTP MEMPELAI

MEMPELAI PA MEMPELAI PI

WALI

SAKSI SAKSI 1

BAPAK CATIN PA IBU CATIN PA

BAPAK CATIN PI IBU CATIN PI