PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN ARJASARI
DESA WARGALUYU
JL.M.ADIKARTA NO.86 Email: wargaluyu@bandungkab.go.id Kode Pos: 40379

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/008/3204162011/X/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Wargaluyu Kecamatan Arjasari
Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : IIN SOLIHIN

2. ID BDT : -
3. No. KTP : 3204165506860002
4. Tempat/tanggal lahir : Bandung, 15 Juni 1986
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Kewarganegaraan : WNI
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
9. Tempat tinggal : Kp.cimomplo RT RW Dusun Desa Wargaluyu
Kecamatan Arjasari Kabupaten Bandung

Bahwa yang tersebut namanya diatas, sepanjang pengetahuan dan penelitian kami
hingga saat dikeluarkannya surat keterangan ini memang benar Keluarga yang KURANG
MAMPU dan tidak memiliki penghasilan tetap.

DAFTAR TANGGUNGAN KELUARGA

TEMPAT TANGGAL
NO NIK NAMA L/P SHDK
LAHIR
1 3204166802880003 HENI HERYANI P BANDUNG, 28-02-1988 ISTRI
2 3204166009080001 RANTIKA PUJIANI P BANDUNG, 20-09-2008 ANAK
3 3204166105190002 MENTARI AULIA ADZAHRA P BANDUNG, 21-05-2019 ANAK
,
,
,
,

Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan : SKTM KE RUMAH SAKIT

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Wargaluyu, 25 Oktober 2022

KASIE PELAYANAN Wargaluyu

LUKMAN USMANI
0