PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
KLINIK SAKINAH DAN DOKTER

Nomor : 001/PKS/I/2021

Pada Hari ini Sabtu tanggal 01 Bulan Januari Tahun 2021 telah dibuat dan ditandatangani Perjanjian
Kerjasama oleh dan antara :

I. Klinik Sakinah berkedudukan Jl. Pasar Baru labuha, Kec Bacan dalam hal ini diwakili
oleh Amira Hamzah dalam jabatannya selaku Penanggung Jawab dari Klinik Sakinah
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

II. dr. Wahyuni Sammandasari bertempat tinggal di Jl. ............................................. dalam hal
ini bertidak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

(Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut “Para Pihak”, dalam hal sendiri-
sendiri disebut “Pihak”).

Para Pihak tersebut di atas terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut:

1. Bahwa Pihak Pertama memiliki kewenangan menjalankan sarana kesehatan berupa Klinik
dengan nama Klinik Sakinah berdasarkan surat izin penyelenggaraan Klinik yang dimilikinya
sebagaimana tertuang dalam Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Halmahera Selatan
No. ……….. yang dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan Halmahera Selatan yang berlaku untuk
periode tanggal ………… sampai dengan tanggal ………….., berikut setiap dan seluruh
perpanjangan dan/atau perubahan yang ada di kemudian hari;

2. Bahwa Pihak Pertama memerlukan tenaga medis dengan kualifikasi sebagai dokter untuk
ditempatkan di KLINIK SAKINAH;

3. Bahwa Pihak Kedua memiliki ilmu pengetahuan, kemampuan, keterampilan dan keahlian yang
cukup serta telah memiliki surat izin praktik (SIP) yang masih berlaku pada tanggal Perjanjian
ini, dan bermaksud untuk memberikan waktu, tenaga, pengetahuan, kemampuan,
keterampilan dan keahliannya tersebut dengan bekerja pada KLINIK SAKINAH;

4. Bahwa PIHAK PERTAMA setuju dan menerima PIHAK KEDUA untuk bekerja menjalankan
profesi dan tugas sebagai dokter di KLINIK SAKINAH dan PIHAK KEDUA setuju dan
menerima penerimaan PIHAK PERTAMA untuk bekerja menjalankan profesi dan tugas
sebagai dokter di KLINIK SAKINAH, untuk jangka waktu tertentu, dan dengan syarat-syarat
dan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini.

Maka berhubung dengan segala sesuatu yang diuraikan di atas, Para Pihak dengan ini sepakat dan
setuju untuk membuat dan menandatangani Perjanjian Kerja ini (“Perjanjian”), dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut:
 Pasal 1
RUANG LINGKUP TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA

1. Selama Perjanjian ini berlaku, Pihak Kedua bertugas untuk menjalankan profesinya dengan
segenap kemampuan dan dedikasi terbaik yang dimilikinya sesuai dengan standar praktek medis
yang baik (good medical practice):

a. di lokasi tempat bekerja : KLINIK SAKINAH, Jl. Pasar Baru labuha, Kecamatan
Bacan Kabupaten Halmahera Selatan.

2. Apabila karena sesuatu alasan yang benar-benar dapat dipertanggungjawabkan PIHAK

KEDUA terpaksa berhalangan hadir bekerja untuk pada jadwal yang telah ditentukan,
maka PIHAK KEDUA wajib mengajukan penggantian jadwal Kerja tersebut secara tertulis
dan lisan kepada PIHAK PERTAMA melalui Pimpinan KLINIK SAKINAH.

3. Berkaitan dengan setiap pelayanan yang diberikan Pihak Kedua di KLINIK SAKINAH dalam
kerangka pelayanan Klinik, Pihak Kedua berada di bawah pengawasan dan oleh karena itu
bertanggung jawab kepada Pimpinan KLINIK SAKINAH selaku penanggung jawab operasional
harian KLINIK SAKINAH.

Pasal 2
JANGKA WAKTU

1. Jangka waktu Perjanjian ini adalah sejak tanggal 01 Januari 2021 hingga 01 Januari 2022 serta
dapat diperpanjang untuk jangka waktu tertentu setelah dilakukan evaluasi oleh PIHAK PERTAMA.

2 Perjanjian ini dibuat berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK, dalam hal demikian maka PARA
PIHAK sepakat untuk membuat dan menandatangani dokumen perpanjangan Perjanjian ini.

3 Apabila salah satu pihak ingin mengakhiri Perjanjian ini maka wajib disampaikan secara bertahap
tertulis dalam waktu 1 bulan sebelumnya.

Pasal 3
PERSYARATAN KERJA

1. Dalam melaksanakan Perjanjian ini PIHAK KEDUA wajib selalu berusaha dalam keadaan sehat
fisik dan mental, serta memiliki kecakapan proesional sesuai dengan bidang keahliannya.

2. PIHAK KEDUA wajib memenuhi keputusan Kepala Klinik Sakinah dalam menetapkan keadaan
sebagaimana tercantum dalam Pasal 4.1 tersebut diatas.

3. PIHAK KEDUA setuju untuk menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA fotokopi dokumen yang
menyangkut keahlian dan asli dokumen Surat Izin Praktek (SIP) yang membuktikan kewenangan
PIHAK KEDUA melakukan pekerjaan sebagai Dokter Penanggng Jawab di Klinik Sakinah yang
diterbitkan oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Pemerintah
Halmmahera Selatan.

4. PIHAK KEDUA wajib menjalankan tugasnya sesuai dengan keahlian dan menjaga norma etika
yang berlaku.
 Pasal 4
JADWAL KERJA

1. PIHAK KEDUA bersedia bekerja di Klinik Sakinah pada jam kerja sesuai Ketentuan PIHAK
PERTAMA.

2. Disamping Jadwal kerja yang telah disetujui bersama dengan PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA
juga berkewajiban untuk senantiasa berupaya untuk dapat mengikuti pertemuan yang
ditetapkan oleh dan atas undangan Direksi, atau Pihak lain yang ditunjuk oleh PIHAK
PERTAMA.

3. Jadwal kerja tersebut dapat diatur dan ditinjau kembali dari waktu ke waktu dan dapat diubah
berdasarkan persetujuan PARA PIHAK.

4. Di luar jadwal kerja yang telah disepakati bersama, maka PIHAK KEDUA bersedia dan
bertanggung jawab untuk selalu siap melaksanakan tugas di KLINIK SAKINAH .

Pasal 5
AKSES PADA REKAM MEDIK (MEDICAL RECORDS)

1. PIHAK KEDUA mempunyai akses dan berhak untuk meminjam, menerima, membuka,
membaca, mencatat keterangan pada Rekam Medik (medical records) serta keterangan-
keterangan non-medik atas nama Pasien Rawat Jalan yang ditanganinya di Klinik
Sakinah.

2. Rekam Medik (medical records) dan/atau rekam non-medik atas nama Pasien Rawat
Jalan yang ditangani di Klinik Sakinah sepenuhnya merupakan hak milik PIHAK
PERTAMA.

Pasal 6
HONORARIUM

1. Untuk profesi dan jasa serta dedikasi yang telah diberikan PIHAK KEDUA kepada Klinik Sakinah
berdasarkan Perjanjian ini, PIHAK KEDUA berhak dan Karenanya PIHAK PERTAMA memberikan
imbalan jasa sebagai honorarium. Besarnya honorarium yang diberikan kepada PIHAK KEDUA
sebesar ..................

2. Pembayaran honorarium PIHAK KEDUA pada periode bulan berjalan, dilakukan secara
berkala setiap tanggal ........ bulan berikutnya.
 Pasal 7
AKIBAT-AKIBAT PELANGGARAN
STANDAR ETIKA DAN STANDAR PELAYANAN

1. Setiap pelanggaran oleh PIHAK KEDUA dengan sengaja maupun dengan tidak sengaja (kelalaian,
culpa) terhadap kode etik profesi, standar pelayanan medik yang berlaku, SOP dan peraturan
perundang-undangan di bidang kedokteran yang berlaku bagi PIHAK KEDUA dan setiap serta
seluruh akibat-akibat yang ditimbulkannya itu baik secara langsung maupun tidak langsung,
termasuk tetapi tidak terbatas dalam hal terjadi tuntutan tanggung jawab hukum dari dan kepada
Pasien dan/atau keluarganya, sepenuhnya merupakan tanggung jawab PIHAK KEDUA secara
pribadi, dan PIHAK KEDUA dengan ini, untuk nanti pada waktunya, sepenuhnya membebaskan
PIHAK PERTAMA berikut seluruh staf dan karyawan, para pejabat serta Pimpinan Klinik
Sakinah dari segala bentuk tuntutan/gugatan dari dan/atau tanggung jawab hukum dari dan
kepada pihak manapun, termasuk tetapi tidak terbatas, Pasien dan/atau keluarganya, serta
membebaskan PIHAK PERTAMA dari segala aduan (klachdelict) ataupun tuduhan/dakwaan
(accusation).

2. Dalam hal PIHAK KEDUA melakukan pelanggaran berat terhadap standar pelayanan medik yang
berlaku, SOP dan peraturan perundang-undangan di bidang kedokteran yang berlaku bagi PIHAK
KEDUA yang dapat mengancam keselamatan Pasien Rawat Jalan, PIHAK PERTAMA atas
rekomendasi Pimpinan Sakinah akan segera mengakhiri Perjanjian ini.

Pasal 8
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Hak PIHAK PERTAMA:

a. Memiliki hak sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.
b. Memiliki hak untuk mendapat perlindungan dalam hal telah menjalankan tugasnya sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan SOP.

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA:

a. Menjalankan kewajiban PIHAK PERTAMA sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.
b. Menyediakan tempat atau ruangan termasuk fasilitas dan sarana yang layak dan ada pada
PIHAK PERTAMA di Klinik Sakinah bagi PIHAK KEDUA untuk tujuan menjalankan profesi dan
tugas PIHAK KEDUA.

3. Kewajiban PIHAK PERTAMA selaku penyelenggara sarana kesehatan:

a. Meminta, memelihara, mengelola, dan menyimpan asli Rekam Medik (medical record) atas
nama Pasien Rawat Jalan di Klinik Sakinah, termasuk tetapi tidak terbatas, dan lain
sebagainya sebagaimana sesuai dengan kondisi masing-masing Pasien pada formulir yang
sudah disediakan Klinik Sakinah sesuai tata kerja organisasi Klinik Sakinah;
b. Menjaga dan melindungi kerahasiaan catatan dan Rekam Medik (medical record) serta
keterangan-keterangan non-medik Pasien lainnya, termasuk tetapi tidak terbatas yang
berkaitan erat dengan hak menengok dan hak milik data medik Pasien;
c. Mengutamakan pelayanan yang baik dan bermutu serta berkesinambungan;
 d. Menjaga citra dan nama baik PIHAK KEDUA dan Klinik Sakinah beserta seluruh
korps/keluarga besarnya.

Pasal 9
HAK, KEWAJIBAN DAN LARANGAN PIHAK KEDUA

1. Hak PIHAK KEDUA:

a. Memiliki hak sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.
b. Memiliki hak untuk mendapat perlindungan dalam hal telah menjalankan tugasnya sesuai
dengan kode etik sesuai spesialisasinya dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
dan SOP.

2. Kewajiban PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA meliputi:

a. Melaksanakan profesi dan tugasnya sesuai dengan etika kedokteran dan standar pelayanan.
b. Melakukan pencatatan secara lengkap, jelas, cermat, seksama dan jujur atas apa yang
diketahuinya tentang Pasien Rawat Jalan terutama yang berkaitan dengan penyakit yang
dideritanya pada Rekam Medik (medical records).
c. Sesegera mungkin menyerahkan semua catatan/arsip baik medik maupun non medik dalam
keadaan baik atas nama pasien yang berkunjung/berobat di Klinik Sakinah.
3. Kewajiban PIHAK KEDUA selaku tenaga medis meliputi:
a. Mematuhi Standar Pelayanan Medik yang berlaku yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan
dan SOP serta Tata Tertib yang berlaku di Klinik Sakinah dan mematuhi standar etika profesi.
b. Memberi informasi dan penjelasan jelas dan lengkap secara bijaksana kepada setiap pasien
(jika dipandang baik/mampu untuk mendengarkan atau menerima informasi dan penjelasan
tersebut) dan/atau orang yang sudah dianggap dewasa menurut hukum yang mendampingi
pasien selama atau pada waktu dilakukan Pemeriksaan Laboratorium .
c. Meminta setiap pasien dan/atau orang dewasa yang mendampingi pasien selama atau pada
waktu dilakukan Pemeriksaan Laboratorium di Klinik Sakinah untuk menandatangani
formulir yang sudah disediakan di Klinik Sakinah;
d. Dalam hal tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan labotorium, maka atas persetujuan
pasien Klinik Sakinah, PIHAK KEDUA wajib merujuk pasien tersebut ke Fasilitas Kesehatan
yang Pemeriksaan Labotoriumnya lebih lengkap dan segera melaporkan hal tersebut kepada
Klinik Sakinah, selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam;
4. PIHAK KEDUA dilarang:
a. Melakukan pencatatan pada Rekam Medik (medical records) yang bukan berdasarkan dari
hasil pemeriksaannya sendiri;
b. Melakukan dokumentasi dan memperbanyak atau menyalin sebagian maupun seluruhnya
Rekam Medik (medical records) dan/atau rekam non-medik selain untuk keperluan
sebagaimana yang diperkenankan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku;
c. Membawa Rekam Medik (medical records) dan/atau rekam non-medik ataupun salinannya
keluar dari Klinik Sakinah untuk kepentingan pribadi, kelompok atau golongan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
d. Membocorkan informasi yang dimuat dalam Rekam Medik (medical records) dan/atau rekam
non-medik kepada pihak lain dengan cara dan bentuk apapun,
 Pasal 10
HUBUNGAN PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA

PARA PIHAK sepakat dan setuju bahwa hubungan hukum antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA merupakan hubungan kerja yang dijalin atas dasar profesionalisme, kepercayaan dan
penghormatan yang tinggi diantara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA. Oleh karena itu, baik
PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA wajib saling menghargai kode etik, standar pelayanan dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku bagi masing-masing, serta mematuhi SOP, Tata
Tertib, dan Peraturan Klinik Sakinah.

Pasal 11
JANGKA WAKTU DAN BERAKHIRNYA PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku terhitung sejak tanggal 01 Januari 2021 untuk jangka waktu selama 1 (satu )
Tahun dan akan berakhir dengan sendirinya pada tanggal 01 Januari 2022.

2. Perjanjian ini akan berakhir dengan sendirinya, meskipun tanggal berakhirnya jangka waktu yang
ditentukan sebagaimana disebut pada ayat 1 diatas belum tercapai, apabila terdapat satu atau
lebih kejadian di bawah ini:
a. Surat Izin Dokter atas nama PIHAK KEDUA dan/atau Surat Izin Penunjukan telah berakhir
jangka waktunya dan tidak diperpanjang karena sebab apapun;
b. PIHAK KEDUA dinyatakan tidak mampu untuk melaksanakan profesi dan tugasnya karena
lumpuh atau cacat tetap atau alasan kesehatan lainnya;
c. PIHAK KEDUA meninggal dunia;
d. PIHAK KEDUA telah dijatuhi hukuman pidana yang telah mempunyai kekuatan hukum yang
tetap;
e. PIHAK PERTAMA dinyatakan pailit atau dibubarkan;
f. Surat Izin Dokter atas nama PIHAK KEDUA dan/atau Surat Izin Penunjukan atas nama PIHAK
KEDUA menjadi tidak berlaku karena telah dicabut atau ditarik atau dibatalkan oleh atau
dikembalikan kepada instansi yang berwenang;
g Surat Izin Penyelenggaraan Klinik yang mengizinkan PIHAK PERTAMA menjalankan kegiatan
sarana kesehatan telah dicabut atau ditarik oleh atau telah dikembalikan kepada instansi yang
berwenang.
3. Dalam hal Perjanjian berakhir, seluruh dokumen milik PIHAK PERTAMA yang ada di PIHAK
KEDUA harus sudah diserahkan kepada PIHAK PERTAMA melalui Pimpinan Klinik Sakinah
dalam keadaan baik dengan mendapat tanda terima yang layak selambat-lambatnya dalam waktu
3 (tiga) hari kerja setelah tanggal Perjanjian ini berakhir.

4. Setiap dan seluruh hak dan kewajiban yang terutang oleh pihak yang satu kepada pihak yang lain
pada saat Perjanjian ini berakhir wajib diselesaikan dengan secepat-cepatnya dan sebaik-baiknya,
dalam waktu tidak lebih dari 2 (dua) bulan sejak tanggal berakhirnya Perjanjian ini.
 Pasal 12
LAIN-LAIN

1. Hal-hal yang tidak atau belum cukup atau belum diatur dalam Perjanjian ini dan Peraturan Klinik
Sakinah sebagai PIHAK PERTAMA akan diputuskan dan diatur kemudian oleh PARA PIHAK
secara musyawarah mufakat.
2. Perubahan dan/atau penambahan pada Perjanjian ini hanya sah apabila disetujui oleh PARA
PIHAK dan dinyatakan dalam suatu perjanjian perubahan dan/atau perjanjian penambahan
(addendum) yang ditandatangani oleh PARA PIHAK.

3. PARA PIHAK sepakat bahwa setiap perselisihan yang berkaitan dengan Perjanjian ini, harus
diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat, namun dalam hal perselisihan tersebut tidak
dapat diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat, maka, kecuali dalam hal Pemutusan
Hubungan Kerja.

4. Perjanjian ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap yang masing-masing mempunyai bunyi dan kekuatan
hukum yang sama dan dengan diberi meterai yang cukup, dimana salah satu rangkap akan
menjadi pegangan/milik PIHAK KEDUA.

DEMIKIANLAH Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK di Klinik Sakinah pada
hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KLINIK SAKINAH

dr. Wahyuni Sammandasari Amira Hamzah

1. Tentang Perjanjian ini dan segala akibatnya, Para Pihak memilih domisili yang tetap

dan seumumnya di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Serang.

2. Para Pihak sepakat bahwa setiap perselisihan yang berkaitan dengan Perjanjian ini,

harus diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat, namun dalam hal perselisihan

tersebut tidak dapat diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat, maka, kecuali

dalam hal Pemutusan Hubungan Kerja dan/atau Perselisihan Hubungan Industrial,

Para Pihak memilih untuk diselesaikan melalui Pengadilan Negeri Serang.

3. Perjanjian ini dibuat dalam dalam 3 (tiga) rangkap yang masing-masing mempunyai

bunyi dan kekuatan hukum yang sama dan dengan diberi meterai yang cukup,

dimana salah satu rangkap akan menjadi pegangan/milik Pihak Kedua.

4. DEMIKIANLAH Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak di Klinik

atau Rumah Sakit pada hari, tanggal, bulan dan tahun

tersebut di atas.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Nama CV Atau PT

Nama Klinik atau Rumah Sakit DOKTER:

     

Direktur Utama