RAHASIA

SURAT PANGGILAN I/II *)

Nomor : …………………………………..

1. Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran Saudara :

Nama : …………………………..

Jabatan : …………………………..

Untuk menghadap kepada

Nama : …………………………..

Jabatan : …………………………..

Pada :

Hari : …………………………..

Tanggal : …………………………..

Jam : …………………………..

Tempat : …………………………..

Untuk diperiksa/dimintai keterangan sehubungan dengan dugaan

pelanggaran ………………………………………………………………………….. **)

2. Demikian untuk dilaksanakan

………………….., ……………………..
Atasan langsung

NAMA

Tembusan Yth.:
1. Kepala Dinas PMD Kabupaten Situbondo;
2. Camat ………………..;
3. Ketua BPD ………………;

Keterangan :
*) coret yang tidak perlu.
**) tulis dugaan pelanggaran yang dilakukan oleh Perangkat Desa yang
bersangkutan.