APOTEK INDIFARMA

Ruko Griya Indah Serpong Blok B8 No. 6 Gunung Sindur, Kab. Bogor
Telp : 082298958049
Email : apotek.indifarma@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : _____________________________________________________________

Jabatan : _____________________________________________________________

Nama Apotik : __________________________________________________

Alamat Apotik : __________________________________________________

Nomor SIA: Nomor SIPA:

Masa Berlaku: Masa Berlaku:

Dengan ini menerangkan bahwa SURAT IJIN APOTIK (SIA) dan/atau SURAT IJIN PRAKTIK
APOTEKER (SIPA)(*) telah habis dan saat ini sedang dalam proses pengurusan perpanjangan ijinnya.
Penyampaian berkas perijinan ke DINAS KESEHATAN KOTA/KABUPATEN atau PELAYANAN TERPADU
SATU PINTU(PTSP)(**) ___________ tidak tatap muka sehingga tidak ada resi penerimaan berkas. Waktu
penyelesaian perijinan kurang lebih 6 (enam) bulan dari masa berlaku SIA atau SIPA.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Semoga pihak Manajemen
Halodoc dapat memberikan keleluasaan untuk membuka kembali sistemnya di apotik kami.

Terima kasih atas perhatian dan kerja samanya.

(_______________, __________ - 2022)

Kota/Kabupaten, tanggal - bulan - tahun tanda tangan

ttd & meterai 10000

(________________________)
Nama lengkap

Keterangan :

(*) Hapus yang tidak perlu

(**) Lengkapi sesuai wilayah masing-masing, misal : DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG