PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TETE
KODE PUSK : 7209040101 Alamat : Desa Tete A. Kec. Ampana Tete, Kode Pos : 98684 Telp : 0821 9009 4156
EMAIL : puskesmastete19@gmail.com / puskesmas.tete@yahoo.com FB : Puskesmas Tete WA : 0821 9009 4156

HASIL PEMERIKSAAN HB PADA REMAJA PUTRI TAHUN 2021

Hari/ Tanggal :
Jam :
Tempat :

HASIL
No NAMA PESERTA DIDIK KELAS NOMOR KIS/BPJS TANDA TANGAN
PEMERIKSAAN HB

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

Mengetahui,
KEPALA SEKOLAH ………….

__________________________
 HASIL
No NAMA PESERTA DIDIK KELAS NOMOR KIS/BPJS TANDA TANGAN
PEMERIKSAAN HB

Nip.
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TETE
KODE PUSK : 7209040101 Alamat : Desa Tete A. Kec. Ampana Tete, Kode Pos : 98684 Telp : 0821 9009 4156
EMAIL : puskesmastete19@gmail.com / puskesmas.tete@yahoo.com FB : Puskesmas Tete WA : 0821 9009 4156

DAFTAR HADIR KEGIATAN PENYULUHAN GIZI PADA ANAK REMAJA

Hari/ Tanggal : Senin, 17 Januari 2022

Jam : 15.00 s/d Selesai
Tempat : Polindes Desa Pusungi

No NAMA UMUR NOMOR KIS/BPJS/NO HP TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25
No NAMA UMUR NOMOR KIS/BPJS/NO HP TANDA TANGAN
25 25

Mengetahui,
KEPALA DESA . . . . . . . . . . . . Pelaksana Kegiatan

__________________________ __________________________
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TETE
KODE PUSK : 7209040101 Alamat : Desa Tete A. Kec. Ampana Tete, Kode Pos : 98684 Telp : 0821 9009 4156
EMAIL : puskesmastete19@gmail.com / puskesmas.tete@yahoo.com FB : Puskesmas Tete WA : 0821 9009 4156

DAFTAR PENERIMA TABLET TAMBAH DARAH REMAJA PUTRI BULAN JUNI TAHUN 2022

Hari/ Tanggal :
Jam :
Tempat :

TTD
No NAMA Tanggal Lahir ALAMAT BB TB LILA TTD MINUM TANDA TANGAN
TERIMA

Mengetahui,
KEPALA SEKOLAH Pelaksana Kegiatan
 TTD
No NAMA Tanggal Lahir ALAMAT BB TB LILA TTD MINUM TANDA TANGAN
TERIMA

_________________________
__________________________
_
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TETE
KODE PUSK : 7209040101 Alamat : Desa Tete A. Kec. Ampana Tete, Kode Pos : 98684 Telp : 0821 9009 4156
EMAIL : puskesmastete19@gmail.com / puskesmas.tete@yahoo.com FB : Puskesmas Tete WA : 0821 9009 4156

DAFTAR HADIR KEGIATAN PENYULUHAN GIZI PADA ANAK REMAJA

Hari/ Tanggal :
Jam :
Tempat :

No NAMA UMUR NOMOR KIS/BPJS/NO HP TANDA TANGAN

No NAMA UMUR NOMOR KIS/BPJS/NO HP TANDA TANGAN

Mengetahui,
KEPALA DESA . . . . . . . . . . . . Pelaksana Kegiatan

__________________________ __________________________
 REGISTER REMAJA PUTRI DALAM WILAYAH KERJA PUSKESMAS TETE JA
DESA/KELUARAHAN :
KECAMATAN : AMPANA TETE
KAB/KOTA : TOJO UNA UNA

BULAN, TAHUN LAHIR

NAMA PEMANTAUAN STATUS GIZI REMAJA PU

JENIS KELAMIN (L/P)

TEMPAT, TANGGAL,
NAMA REMAJA

FEBRUARI

AGUSTUS
NO PUTRI & NIK ASAL SEKOLAH KET KOLOM

JANUARI

MARET

APRIL

JUNI

JULI
MEI
REMAJA PUTRI AYAH & NO. NIK IBU & NO.NIK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

TTD DAPAT/
TTD MINUM

BB
No.KK HB
LILA

TTD DAPAT/
TTD MINUM

BB
No.KK HB
LILA

TTD DAPAT/
TTD MINUM

BB
No.KK HB
LILA

TTD DAPAT/
TTD MINUM

BB
No.KK HB
LILA

TTD DAPAT/
TTD MINUM

BB
No.KK HB
LILA
S TETE JANUARI s/d DESEMBER 2022

S GIZI REMAJA PUTRI TINGGI BADAN

SEPTEMBER

SEPTEMBER
NOVEMBER

NOVEMBER
DESEMBER
OKTOBER
AGUSTUS

NOMOR HP CATATAN

JANUARI

MARET

JULI
MEI
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TETE
KODE PUSK : 7209040101 Alamat : Desa Tete A. Kec. Ampana Tete, Kode Pos : 98684 Telp : 0821 9009 4156
EMAIL : puskesmastete19@gmail.com / puskesmas.tete@yahoo.com FB : Puskesmas Tete WA : 0821 9009 4156

DAFTAR PENERIMAAN SNACK KEGIATAN PENYULUHAN GIZI PADA ANAK REMAJA

Hari/ Tanggal :
Jam :
Tempat :

No NAMA UMUR NOMOR KIS/BPJS/NO HP TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25
No NAMA UMUR NOMOR KIS/BPJS/NO HP TANDA TANGAN
25 25

Pelaksana Kegiatan

__________________________