Contoh Surat Keterangan Nikah Siri

Ada beberapa poin yang perlu Anda perhatikan dalam pembuatan surat keterangan nikah
siri ini antara lain:

 Nama surat
 Identitas suami
 Identitas istri
 Isi pernyataan atau isi surat
 Penutup
 Saksi
 Disetujui oleh perangkat desa

Berikut adalah format dari surat keterangan nikah siri:

SURAT PERNYATAAN NIKAH AGAMA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Satya Perkoso

Tempat, Tanggal lahir : Semarang, 18 September 1991
Umur : 30
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jalan Mekar Timur No. 20, Semarang

Menyatakan bahwa:

Adalah istri saya yang sudah saya nikahi secara sah menurut hukum agama Islam pada
tanggal 04 Oktober 2020 dalam keadaan sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

Demikian pernyataan nikah ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jika di kemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, maka saya bersedia untuk
bertanggung jawab sesuai hukum yang berlaku.

Semarang, 17 Maret 2021

Yang menyatakan

Suratman

Saksi I

Suparman
Saksi II

Sutarjan

Mengetahui,

Lurah

Sakazuki

Ketika melampirkan surat keterangan nikah siri, ada baiknya juga melampirkan akta nikah
siri beserta surat keterangan nikah siri dari penghulu. Berikut ini adalah contoh akta nikah
siri:

AKTA NIKAH SIRI

Telah dilangsungkan akad pada hari Kamis tanggal 04 Oktober 2020 pukul 10.00 WIB

1. Suami
Nama: Satya Perkoso
Tempat, Tanggal Lahir: Semarang, 18 September 1991
2. Warga Negara: Indonesia
Agama: Islam
Pekerjaan: Pegawai Negeri Sipil
Alamat: Jalan Mekar Timur No. 20, Semarang.
Status: Belum Menikah
Orang Tua Kandung: Periksa (Ayah), Sari (Ibu)
3. Istri
Nama : Sulianti Dewi Kasih
Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 4 Juli 1995
Warna Negara: Indonesia
Agama: Islam
Pekerjaan:Pegawai Negeri Sipil
Alamat: Jalan Sagitarius Nomor 66
Status: Belum Menikah
Orang Tua Kandung: Hamka (Ayah), Ira (Ibu)
4. Wali Nikah
1. Nama: Paleo Javanikus
2. Status Wali (Nasab/Hakim): Hakim
 5. Maskawin
A. Berupa Apa dan Berapa: Uang sejumlah Rp. 100.000.000
B. Pembayaran: Tunai
6. Saksi I :
Saksi II :

Bandung, 17 September 2020

Wali Hakim (Nasab)

Paleo Javanikus

SURAT NIKAH SEMENTARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, selaku penghulu nikah menyatakan bahwa hari ini :

Telah dilangsung / dilaksanakan akad nikah secara syariat islam, sesuai tuntunan
Rasulullah, untuk membina rumah tangga yang halal, Sakinah, mawadah, warohmah
sebagai suami istri sebagai

Seorang laki-laki

Nama :

Anak/bin :

Kelahiran :

Agama :

Tempat Tinggal :

Pekerjaan :

Dengan seorang perempuan

Nama :

Anak/bin :

Kelahiran :

Agama :

Tempat Tinggal :

Pekerjaan :
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat sebagai pedoman dan tanda bukti tertulis
bahwasanya: Kedua pasangan ini telah melangsungkan / melaksanakan akad nikah secara
syariat islam guna untuk menjaga hal-hal yang tak di inginkan di kemudian hari.

Surat pernyataan ini di buat atas dasar kesadaran kedua belah pihak tanpa paksaan pihak
lain.

Kedua Mempelai Penghulu Nikah

Laki-laki – Perempuan

(……………………) (……………………) (……………………

Surat Keterangan Nikah Siri Dari Desa

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DESA SUKA RAPIH

KECAMATAN SUKA RAME

SURAT KETERANGAN NIKAH

Nomor: / /KET/LBP-RT/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Suka Rapih Kecamatan Suka Rame
Kabupaten Tasikmalaya menerangkan bahwa:

I. Nama : Jung Heetaek

Tempat Tgl. Lahir : Korea Selatan, 03 Mei 1974

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Warung Jati Barat I No.83, RT.12/RW.9, Pela Mampang, Kec. Pancoran, Kota Jakarta
Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12740

II. Nama : Weny Sandra Rahmatika

Tempat Tgl. Lahir : 05 Januari 1987

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Adalah benar nama tersebut di atas telah melangsungkan Pernikahan di Desa Sukarapi
dengan data sebagai berikut:

Wali Nikah : Willy Chandra M

Mahar :

Saksi Nikah:

1. [ Evi Budi Wahyuni ]

2. [ Koentarto Hadi ]

Hari/Tanggal: Jumat, 07 Januari 2022

Tempat : Komplek Viola Griya Asri 3, Rt.3, Rw. 05. Sukarapih, Sukarame, Tasik Malaya.

Demikian surat Keterangan Nikah ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sukarapi, 07 Januari 2022

Bpk. H. Madhuri

Kepala Desa