NAMA PETUGAS VERVAL :

DESA :
NO HP/WA :

KETERANGAN
NO. NOKA NIK NAMA DESA KECAMATAN
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

KETERANGAN Mengetahui
1 MENINGGAL Kepala Desa ___________________________
2 KELUAR DAERAH
3 PINDAH SEGMEN
4 TIDAK DITEMUKAN

_________________________________________