Kop Perusahan

Contoh : Surat Pengantar Pengalihan Peserta PBI menjadi tanggungan Perusahaan

……………, ……………… 2017

Nomor : __________
Lampiran : satu berkas
Perihal : Pengalihan data PBI Menjadi Peserta PPU

Yth. Kepala
BPJS Kesehatan Cabang Soreang
Di
Tempat

Bersama ini kami kirimkan data PBI dari PT___________sejumlah______orang untuk

kemudian dapat dialihkan menjadi tanggungan perusahaan sejak bulan ___________ Tahun _____.
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pimpinan

Cap + ttd

(___________)
 Kop Perusahan

Format Rekap Peserta dan Keluarga yang Belum Terdaftar Di Badan Usaha

No Nama Lengkap No Kartu (jika ada) NIK (KTP) PISA Gaji NIP Faskes

Format Rekap Peserta yang sudah terdaftar, namun Keluarga Belum Terdaftar Di Badan Usaha

No Nama Lengkap No Kartu NIK (KTP) PISA Nama Penaggung No Kartu Faskes
Penaggung

Pimpinan

Cap + ttd

(___________)